女性健康相關政策

(文/黃淑英、陳儀軒) 日前，食藥署再度欲將事後避孕藥從處方用藥改成指示用藥。然與8年前一樣，因藥師與醫師之間的爭議而再度擱置。我們肯定藥師與醫師皆以女性的健康及權益為出發點，然而，兩方都沒有提出具體的作法支持他們的堅持，很容易讓人們誤以為是利益的爭議。事實上，在即使沒有處方箋也能在藥局直接取得事後避孕藥的現在，政府應該思考的是使用者──女性──的健康、需求及安全性行為的重要，而不是困在醫、藥間的角力中，沒有作為地維持現狀。   為了瞭解社會對事後避孕藥是否開放為指示用藥的態度，10月中，台灣女人連線針對此進行了一份線上問卷調查。結果顯示有近5成的填答者不知道事後避孕藥是處方用藥。而超過6成5的民眾支持開放，與2016年台女連進行的調查7成支持幾乎是一致的。問卷結果中，認為事後避孕藥應維持處方用藥的民眾擔心開放後「可能導致濫用」與「缺乏完整衛教」；支持開放的民眾則認為如此可以「方便即時取得」與「提高女性自主」。   根據世界衛生組織及醫學實證，事後避孕藥不影響女性長期健康，但仍有副作用。女性可能會經歷荷爾蒙變化引起月經失調，預測排卵變得更困難，增加意外懷孕的可能，更何況事後避孕藥效果並非100%。使用時缺若乏這些知識，女性身心可能受到傷害。因此，這些健康的衛教的提供對於女性十分重要。通常就醫取藥較會得到這方面的衛教。   然而，事後避孕藥有72小時的服用時效，越早服用避孕機率越高。因此，取得藥物的可近性、方便性及成本對於女性是很重要的。而看醫師拿藥要掛號、等診、問診，取得藥物的門檻遠高於自行去藥局購買，也可能錯過用藥的最佳時間。因此，開放成指示用藥可以增加使用的自由度。   相對的，人們也擔憂方便取得會不會形成濫用？未成年人也可以取得？會不會因此取代保險套的使用，而成為安全性行為的破口，更讓女性獨負避孕的責任？！   是否變更事後避孕藥管理方式，各有利弊，政府的考量應兼顧藥物對女性健康的影響、取得的可近性、以及完整的衛教以保障女性的知情權。無論放寬或維持現狀，應有完善配套及積極的作為以滿足女性的需求。   政府若要維持處方用藥，就應該落實現有法令規定，取締藥局販售事後避孕藥，研議降低就醫取藥的門檻，並加強醫師落實衛教，以確保法令有確實達成其訂立目的；若開放成指示用藥，則要確保事後避孕藥是由「藥師」提供，規定且落實藥師在給藥時必須提供扼要、易讀的重要衛教資訊。同時思考年齡的限制及加強校園青少年安全性行為的認知及實踐。才能將事後避孕藥對女性的負面影響降到最低，也確保公共衛生安全、推廣正確的安全性教育。       本文於2024.11.17刊登於《自由廣場》，此為投書原文。      

法務部日前（10/29）預告中華民國刑法有關墮胎（以下用「人工流產」）罪的修正草案。其修法竟是以符合消除對婦女一切形式歧視公約（CEDAW）相關規定及一般性建議之要求，並調和刑法各罪間有關罰金數額一致性為由。事實上，根據2022年CEDAW臺灣第4次國家報告的審查委員會結論第62條，審查委員會建議將懷孕女孩和婦女的人工流產除罪化。然而，法務部竟然曲解與違反CEDAW的精神，捨本逐末地將有關違反人工流產罪的罰金提高！   國際趨勢 近30年來，人工流產除罪及鬆綁是全球的趨勢，即使是在宗教保守的國家。只有四個國家─尼加拉瓜、波蘭、薩爾瓦多和美國─推動了新的國家限制。 * 2018年5月愛爾蘭已對人工流產進行公投，以壓倒性的多數通過廢除憲法禁止人工流產的規定。除罪化有兩個主要理由：第一、女性有權拒絕懷孕的健康風險；第二、人工流產在是否有道德上的問題目前仍是沒有共識的僵局。 * 2019年4月南韓憲法法庭做出歷史性判決裁定該國施行66年的人工流產罪是違憲的。它侵犯了孕婦的自主權。 * 2020年12月阿根廷通過人工流產法案，未來阿根廷女性懷孕14周內可以合法進行人工流產，推翻了1921年以來的嚴格規定。阿根廷總統 A. Fernández說：「我是一名天主教徒，但我必須為所有人立法」。 * 2021年6月歐盟於通過決議，呼籲歐盟27個成員國確保合法和安全人工流產的權利，以改善女性的性健康和生殖健康。 * 2021年 9 月，墨西哥最高法院做出了裁決判定「從受孕開始保護生命」及「人工流產訂為刑事犯罪」是違憲的。 * 2024年3月法國成為全球第一個將女性自由選擇人工流產視為憲法保障權利的國家。   台灣應有跨部會的修法 人工流產的選擇是屬於女性身體自主權的行使，它可以被規範或限制，但是不應該列為刑事罪。人工流產罪僅處罰意外懷孕而需進行人工流產的女性，卻不去處罰與此女性發生性關係而造成意外懷孕的男性，明顯的是對女性的差別對待，這也是為何CEDAW無論在一般性意見或國際委員審查意見指出應該廢除以國家刑罰對待人工流產女性的理由之一。法務部不思考廢除刑法人工流產罪，反而加重罰金，根本是走回頭路。法務部與衛生福利部應一起研議，落實CEDAW的精神，將人工流產罪在刑法中去除，而將人工流產相關的事誼在優生保健法中一併規範。      

總統府於8月21日公布「健康台灣推動委員會」成員名單，由總統擔任召集人，但20位委員當中僅有4位女性，比例僅五分之一；而9位顧問更是近年來公部門諮詢平台罕見的「零女性」名單。這份名單充分暴露了總統府對於國家性別平等政策的刻意忽略，令人高度遺憾。我們呼籲此委員會組成應有至少三分之ㄧ的女性委員與顧問，讓民眾看到賴總統貫徹性別平等的決心。   為推動性別平等，行政院自2011年函頒性別平等政策綱領，並於2021年5月再次修正，其中「促進決策參與的性別平等」一直是綱領的重要策略，也是行政院管考的「性別平等重要議題」。事實上因應性別主流化趨勢，行政院更早自2004年起，開始由人事行政總處管考各部會所屬委員會、政府捐助或出資超過 50％之財團法人及國營事業董監事，須符合任一性別不少於三分之一性別比例政策目標，並且定期管考，以確保女性參與的比例、不同性別間的參與落差有逐年落實。近年有鑑於國際趨勢以及國內委員會之女性比例逐年改善，政府委員會有96.21%、政府捐助之財團法人董事有72.87%、國營事業董(理)事有66.67%女性比例達1/3以上，更開始將1/3的性別比例一舉提升至40％。簡言之，性別平衡的比例原則是我國政府行之有年、且證實有助於保障女性公共參與的方式之一，也是目前國家重要的性別平等政策。   為何總統府無視行政院持續推動的重要性平政策，連最基本的性別平衡也做不到？實在令人詫異。賴總統上任後宣布成立「國家氣候變遷對策委員會」、「全社會防衛韌性委員會」、「健康台灣推動委員會」三大委員會，其中「國家氣候變遷對策委員會」日前已公布委員名單，28名委員中有8名女性，佔比28.57%，成員多元性雖較「健康台灣推動委員會」高，但仍未達三分之一性別比例，而2位顧問皆為男性。難道僅因為總統府不在行政院管考之列，就能無視政府對促進性別平等決策參與的承諾？   其次，就健康領域而言，性別平等更是重要原則。這除了因為健康照顧的責任壓力經常不成比例地落在女性身上，使得與健康照顧相關的政策措施甚至技術產品會對女性造成更大的影響之外，也因女性和性別少數者所面臨的不同醫療風險與健康需求，常被忽視。醫療實踐經常以男性為標準病人，相關研究與人體試驗女性受試者代表性不足，女性健康被簡化為生育健康，導致女性於醫療上難以獲得適切的照顧，無法與男性同等享受醫學進步的成果，而有健康不平等的情況。因此，歐盟、美國、加拿大等先進國家，紛紛以國家政策或法規促進醫學研究納入性別觀點。台灣在行政院性平會的要求下，也促成衛福部於2022年公告「藥品臨床試驗納入性別考量指引」，這是醫療領域第一個與性別相關指引，卻已經落後其他國家近30年了！   然而，本次「健康台灣推動委員會」，除女性委員、顧問的比例不及格，也少有女性健康專長、公共衛生、社會照顧、健康與性別議題的學者專家或團體代表，僅見的婦女健康專家是婦產科醫學會的代表。是否總統府對於「推動健康台灣」的議題認知，仍將女性健康限縮為生育醫療，而看不到健康領域性別差異和性別與多元弱勢處境交織，所導致的健康不平等的現況？不論是身體、心理健康和照顧、障礙領域，都有非常多女性或弱勢群體健康的團體代表，可以增加此委員會的多元代表性和周延性，為何不能納入？   綜此，婦女團體呼籲賴清德總統，貫徹推動性別平等，公共決策上確保女性參與和納入性別觀點。因此「健康台灣推動委員會」應有充分的女性委員的比例，並且應有相關專業且具性別敏感度的學者專家。最後，新成立的三個委員會中，「全社會防衛韌性委員會」尚未公布委員名單，而這個目的在「強化國防、民生、災防、民主四大韌性」的委員會，也十分需要性別與多元的參與及觀點。呼籲總統府展現決心，所有委員會皆應符合三分之一性別比例原則，不再自外於政府推動性別平等的承諾！ 發起團體：台灣女人連線、台灣婦女團體全國聯合會、婦女新知基金會 連署團體：（依團體/單位名稱筆劃排序）人權公約施行監督聯盟、女科技人學會、女醫師協會、中央研究院自由學社、中華民國助產師助產士公會全國聯合會、中華民國家庭照顧者關懷總會、中華民國精神衛生護理學會、中華民國護理師護士公會全國聯合會、不會教小孩行動聯盟、主婦聯盟環境保護基金會台中分會、台北市婦女救援基金會、台灣女建築家學會、台灣女書文化協會、台灣女醫師協會、台灣早產兒基金會、台灣身心障礙者自立生活聯盟、台灣性產業勞動者權益推動協會、台灣媒體觀察教育基金會、台灣健康人權行動協會、台灣婦女展業協會、台灣勞工陣線、台灣勞動與社會政策研究協會、台灣腫瘤護理學會、台灣輔導與諮商學會、台灣障礙女性平權連線、台灣障礙者權益促進會、台灣醫療改革基金會（醫改會）、卓越發展協會、奇美醫院護理部、宜蘭縣助產師（士）公會、宜蘭縣婦幼協會公會、社團法人中華民國美容醫學醫學會、社團法人中華民國智障者家長總會、社團法人中華民國聽障人協會、社團法人台中市婦女發展協會、社團法人台中縣木棉花愛縣關懷協會、社團法人台北市婦女新知協會、社團法人台灣居家護理暨服務協會、社團法人台灣性諮商學會、社團法人台灣南方社會力聯盟、社團法人台灣基地協會、社團法人台灣陪產員發展協會、社團法人台灣陽光婦女協會、社團法人台灣新住民權益關懷協會、社團法人全球小紅帽協會、社團法人南投縣新媳婦關懷協會、社團法人高雄市女性權益促進會、社團法人高雄市全人教育家長協會、社團法人高雄市多元家庭關愛協會、社團法人高雄市原住民婦女永續發展協會（女窩）、社團法人高雄市婦女新知協會、社團法人高雄市彩色頁女性願景協會、社團法人高雄市晚晴協會、社團法人臺灣女性生涯發展協會、花蓮縣助產師（士）公會、花蓮縣洄瀾婦女權益發展協會、財團法人信心護理文教基金會、財團法人勵韾社會福利事業基金會、高雄市性別公民行動協會、高雄市性健康協會、連江縣護理師護士公會、彭婉如文教基金會、雲林縣護理師護士公會、新北市護理師護士公會、嘉基體系戴德森醫療財團法人關係企業工會、臺北市諮商心理師公會、臺北市醫師職業工會、臺灣青少年性別文教會、臺灣照顧學會（含3個發起團體，共71個團體連署）      

在商機的炒作下，國中男生要不要納入公費施打HPV(人類乳突病毒)疫苗一直是一個時而浮上社會的議題。近日報載，衛生福利部部長表示，最快在2025年開始實施。國家照護人民的健康值得肯定，但我們希望這樣的決策不是建立在立法委員質詢的「有58個國家已經施行」，或「落實男女平等」的說法，而是有完整的政策評估，如：施打的目的、效益及預算的編列等。   在這個政策施行前，我們有幾點建議：   請善盡告知義務，不要讓男性誤為可以防治性病 2006年，HPV疫苗在台灣上市時，很多男人要去中國前，都去打此疫苗，以為可以預防性病。另，亦有男人得了性病去打此疫苗，以為可以治療。   事實上，男孩施打HPV疫苗的目的，根據其仿單，可以預防人類乳突病毒引起的肛門癌及生殖器疣(菜花)。至於可以預防口咽或其他頭頸部位之聲稱，還需要更多試驗證明其臨床效益(註1)，也就是說其科學實證尚不足夠。   因此，HPV疫苗不會預防菜花以外的任何性病，更不會治療疾病。為了避免誤解及影響安全性行為的落實，國中男孩施打的同意書或衛教應善盡告知疫苗的適應症。   參考WHO建議：男孩可以施打一劑 九價HPV疫苗一劑約5千─6千元。如全面公費施打國中男生，現在每年約7萬名國中男生，保守估計約需7億元。雖然衛福部會分攤部分費用，對於地方縣市政府可能還是一筆大的負擔，也可能會排擠到其他需求。   2022年12月WHO更新了HPV疫苗的指引，建議單劑量方案(稱為適應症外使用單劑量替代方案，註4)，指出此方案與兩劑方案提供相當的功效和持久性保護。國際間已經有許多國家已經採取此打一劑的方案。   在台灣男性肛門癌的病例很少，約佔腸胃道癌症的1-2%(註2、3)。依此看來，男孩施打的效益應較多在預防生殖器疣上，而防癌的效益較小。由此來評估，加上WHO的新建議，男孩施打一劑，應屬足夠，可以減少政府負擔。目前國中女孩施打兩劑。如果也採取新的建議，公費施打女孩、男孩各打一劑，那麼就更不會增加中央及地方政府的負擔了。   健康照顧要有性別思考，有「差別對待」並不代表「不平等」 男性女性因為生/心理差異及社會文化影響，在健康的照護及維護上會有不同的對待。這不是不平等。   若要疫苗補助擴及男孩，前提不應是為了落實男女健康平權，而是有足夠的科學證據支持它的效力及效益評估，否則只是假象及浪費。   台灣女人連線樂見民代呼籲疫苗政策保障國人健康，然而，疫苗接種涉及國家資源分配，政府回應民代的要求時，應考量科學證據、疾病負擔與成本效益，才能使其政策效益最大化。     註1、根據HPV疫苗仿單： 預防口咽或其他頭頸部位之適應症是「依據預防HPV相關肛門、生殖器部位疾病的有效性及其他證據」加速核准，還需要更多試驗證明其臨床效益。 註2、台灣癌症登錄數據2021年「結腸、直腸、乙狀結腸連結部及肛門」總共發生率為每10萬人38.42及死亡率為14.46。沒有僅就肛門癌的相關數據。 註3、參考美國NIH的數據，肛門癌發生率與死亡率分別為每10萬人1.9及0.3。 註4、世界衛生組織現在建議： * 9-14 歲女孩：一劑或兩劑 * 15-20 歲女孩和女性： 一劑或兩劑 * 21 歲以上女性：兩劑    

文：台灣女人連線常務理事 黃淑英2024.05.15 國民健康署(國健署)在13日預告「人工生殖法」修法草案，除了鬆綁人工生殖技術適用者，也納入「代理孕母」。國健署此舉令人震驚且不解。   首先，預告「人工生殖法」修法草案違反了政治常規。一個負責任的看守內閣在新舊政權即將交接時，不會也不應去推動一個重大或有爭議的政策或法令。這是基於對新政府的尊重，因為新政府的國家治理理念及立場和舊政府不一定一致。   然而，再7天就是新政府上任，國健署卻在此刻急急忙忙推出20幾年來無法形成共識的代理孕母制度，這是因為有「業績」壓力？還是將新政府一軍，趕鴨子上架？真是令人難以理解。   其次，將代理孕母納入此次「人工生殖法修法」是罔顧社會對「脫鉤」的要求。在此次的修法有兩種討論，一為此次修法先處理人工生殖技術的適用對象，之後再討論代孕的問題；二為代孕納入修法。   代孕涉及委託者、代孕母及代孕子女的權益以及親子關係的建立，更影響人的價值、社會倫理，且與現行的法律多有扞格。議題的複雜性加上這20年來社會有諸多變遷，我們需要更多時間來討論、對話及研議，以形成是否要有代孕的共識。而擴大人工生殖技術適用對象對少子女化有正面的影響，且幾無爭議。若將兩個議題綁在一起，將延誤修法。因此，近30個婦女、勞工及社福等社團於年初連署召開記者會，要求將這兩者脫鉤，修法優先處理「人工生殖技術的適用對象」。在衛福部及立法院的公聽會中大多數發言也是支持脫鈎處理。   在這樣的情況下，國健署至少應同時提出兩種草案版本—不納入或納入代孕—來回應社會。然而我們的國健署卻僅提出納入代孕的草案，完全無視社會對脫鉤處理的呼籲，豪不避諱地彰顯了行政的官僚與傲慢。   最後，代理孕母在國際間也一直是具高度爭議的議題。台灣要不要建立這樣的制度，必須是社會有充分理解，形成共識。一個負責的政府，應該提出「代理孕母」整體的評估報告，說明對當事者權益、性別、人權及社會倫理的影響，分析利弊，讓社會有充分的瞭解，再由立法機制做出最後的抉擇。   但是，近幾年來，國健署除了找學者專家閉門討論，開了兩次有預設立場的公聽會外，沒有提出任何相關的實證研究及政策評估報告，也不見和社會充分對話及溝通，然後就有了這樣的草案內容，真是不負責任！！   我們呼籲國健署回應民意提出沒有代理孕母章節的人工生殖法修法草案，讓有需要的女性都能早日使用人工生殖技術。      

台灣女人連線理事長林綠紅今(4/3)出席立法院社會福利及衛生環境委員會舉辦之「人工生殖法條文修正草案」公聽會，表達台灣女人連線對法案之立場。   人工生殖法脫鉤代理孕母 避免延宕修法 關於人工生殖法修正，婦女團體與性別團體於今年2月21日召開聯合記者會，共有近30個社會團體連署呼籲將代理孕母 與人工生殖法脫鉤。先解開人工生殖技術使用對象的限制，並完善相關管理規範，讓願意生育的女性使用生殖技術，以免讓代孕議題複雜的討論延宕人工生殖法的修法。   代理孕母不只是出借子宮 人工生殖法規範的是生殖技術使用對象、程序及相關機構的管理等，「代理孕母」則是涉及委託者、代孕母及代孕子女的權益，以及親子關係的建立等。代孕影響孕母的健康、生命及家庭生活，也與代孕子女的處遇、委託者的需求等層面有關，更與人的價值及社會倫理息息相關，且與多項現存法律有所扞格。代孕雖同樣使用人工生殖技術，但其重要的爭論多與此技術無關，兩者有完全不同的面向及層次。若將代孕議題置入《人工生殖法》修法討論中，是過於便宜行事的作法，且顯然嚴重輕忽代孕議題對現行法制與價值觀的衝擊。並不是如同本次公聽會討論題綱四所說的「代孕生殖技術與現有人工生殖實施過程技術上高度重疊，前者為後者之技術衍生」，代理孕母議題與現行人工生殖法重疊的部分，只有使用人工生殖技術的部分，技術使用是這個議題中最不複雜的部分。   事實上，代理孕母並不是如一般人所說的出借子宮這麼簡單，代孕是孕母10個月，一天24小時無休地工作，供給養分、氧氣，全部身心的投入。不僅如此，她的家庭生活，包含先生、孩子、父母、公婆或其他家庭成員也一起投入；如果她有工作，可能因為工作調整、代班、產檢、生產等需要同事及雇主的配合。因此，不僅是自己的子宮、身體、還有家庭、公司都成了代孕的一環，集體的付出。   代理孕母、委託者與代孕子女的親子關係也與現行民法親屬編的規範全然不同，其複雜程度都不適合寄居在現行人工生殖法當中。這也就是為何婦女團體、性別團體倡議脫鉤處理的原因。   代理孕母完整配套根本不存在 在討論代理孕母的議題時，最常見的迷思之一是「完整的配套措施」，好像只有有完整的配套措施就可以保障一切，但是，對代理孕母言，完善的配套，甚至一個對代理孕母良善的制度並不存在。   代理孕母制度無論如何設計，其最終目的都是為了讓委託者有一個自己基因的子女，對於代孕母並沒有任何益處。代孕母於從頭到尾都只有風險而已，無論是懷孕的過程，或者是生產的過程。對於孕母而言，都是不必要的風險，而且是純粹的風險而無任何好處可言。一般我們在探討醫療行為是否進行，其中一個倫理法則是「不傷害」，必須評估風險(risk)與利益(benefit)，至少利益必須與風險平衡才能進行，而從事代理孕母的行為，對代孕的女性而言，遭遇的是純粹的風險，好處都是他人獲得，這種不具有公平性的的行為，怎麼會是有配套就能進行？   就風險來說，代孕以人工生殖的技術進行，目前，此技術35歲以下的活產率約為35%。所以代孕母平均要經過2.5到3次的懷孕週期才能成功，對身心健康有很大的影響。懷孕或生產都有一定的風險：妊娠性糖尿病17%、妊娠性高血壓10%、子顛前症2-5%、產後大出血、羊水拴塞、剖腹產、子宮切除、以及胎兒、新生兒、產婦死亡或身心障礙等。   近年來有研究指出，試管嬰兒的孕期及生產併發症高於自然產，而代孕比非代孕的生、心理健康風險又更高。亦有研究顯示，懷孕或生產時有併發症的女性其未來發生心血管疾病或糖尿病的風險更高。總結而言，代理孕母制度，就是將原本不需要承擔的健康風險，轉嫁至孕母身上。而相較於委託夫妻，孕母通常是社會、經濟地位相較低的一群人，在代孕的過程中，孕母只得到完全的健康風險，沒有身心上的益處。就社會階級而言，往較弱勢女性移轉風險，也是不公平的風險移轉。   再者，所謂的配套，配的是什麼制度？代理孕母有兩種：商業型代孕及利他無償型代孕。在台灣，目前倡議者討論的完善制度是「利他型無償代孕」。所謂無償不是完全免費，而是「以成本計費」。事實上，利他無償在我們的社會上是普遍存在的，如：義工、志工。但在代理孕母議題上，在現實發生的可能性很低，因為「利他不利己」！主要的原因有三：1、因為那是10個月每天24小時日以繼夜生活及生命的付出。2、代孕必須承受懷孕及生產的風險，包含身心障礙及死亡；3、在代孕期間家庭生活、婚姻及職場可能因此發生意外的變化。   在這樣的狀況下，委託夫妻與代理孕母通常存在社會貧富階級的不對等，這套制度在「利他」的光環下，包裹的是，利他不利己的階級剝削。這個制度是要讓較為弱勢的女性去當社會階級較高家庭的孕母，沒日沒夜二十四小時工作，投入身心與自己的家庭、工作，當十個月的志工，這種不公平的事真的合理嗎？一旦立法通過利他無償代孕，就是保障有錢人以最低的成本買到窮人的服務。這樣公平嗎？   因此，我們必須要說代理孕母制度不是有配套就可以合法化的行為，因為所謂的有完善的立法與配套並不存在。   單一個案真實性存疑且易產生誤導 最後要提醒與呼籲，之前的公聽會以單一代孕個案經驗分享，沒有背景、沒有脈絡，未說明自己參與的代孕制度到底是商業型的代孕或無酬利他型的代孕，對於探討政策制度與否的公聽會並無幫助，且對民眾產生誤導。既使是美國，近年來被媒體披露代理孕母死亡的案件就有三起，都是因為家屬要求損害賠償而被披露，三位代理孕母都遺留下自己年幼的子女。婦女團體呼籲，探討代理孕母議題，無論是行政機關或民意機構，都能揭露完整的事實，而不要過度美化，讓民眾誤解。   其次，代理孕母涉及的法律、倫理、性別的諸多爭議，應進行性別影響評估，且根據兩公約應進行人權影響。