女性健康相關政策

   生育風險補償基金       2014/10/23 背景 　　生產有一定的風險，醫學的進步雖降低了女人生產的危險，但生產過程當中還是有一些無法避免、難以釐清的風險。然因為生產不是疾病，一般人較無風險概念，因此比起其它科別，產科更容易造成醫療糾紛。醫生往往因害怕醫療糾紛而不敢隨意接生或採取防禦性醫療措施，造成婦女生產時過度醫療化的問題及健保醫療資源的浪費。 　　1999年國泰醫療爆發兩名婦產科醫師陸續發生七件醫療糾紛事件，讓社會各界開始關注女性生育安全。為了改善台灣女性的生產環境，婦女團體開始與婦產科醫師對話。2000年在研修婦女團體版生育保健法的過程中首次提出「國家應建立女性生產風險的承擔機制」。2004年第七屆「台灣婦女健康行動會議」，婦女團體要求政府應積極研議承擔生產風險的機制，以減少產婦與醫師／助產師之間的對立及傷害。 什麼是生育風險補償基金？ 　　生育風險補償基金是由社會共同承擔婦女生育可能發生的風險的一種機制，以避免醫病之間的糾紛及對立。由國家設立基金，對因分娩導致產婦或新生兒造成嚴重且不可逆機能障礙者，給予適當的照護。如此項障礙係人為故意過失引起，主管機關應予以求償，所得充入基金。  為什麼要有生育風險補償基金？ 一、生育是國家的事 　　生育是個人、家庭的事，更是國家的大事。但是，生產並不是沒有風險，當女性頂著生育風險，為了生出社會的人力資源、國家未來的主人翁時，國家應予相對的照顧。因此，我們認為國家應該設立生育風險補償基金，承擔女性的生產風險，降低產婦與醫師的對立，避免婦女二度傷害。 二、醫療本質的不確定性 　　生產當中的風險，有些是突如其來，無法事前預估，如羊水栓塞與腦性麻痺的發生，目前仍然沒有有效的預防方法。同時，相同的醫療措施施行在不同的人體身上，也會因個人體質不同而有不同的反應。這些複雜的因素，也造成了在醫療糾紛發生時，責任歸屬認定的困難。 三、生產容易發生醫療糾紛，對婦女、家屬與社會造成不利　 　　生產關係到母、胎兩個生命的安危及健康，使得產科面臨多重的風險，而因為生產不是疾病，一般人較沒有風險的概念，因此，比起其它科別，產科比較容易造成醫療糾紛。醫療糾紛發生時，婦女與家庭或無奈地屈服於醫療體系的強勢及專業詮釋權，或飽受曠日費時的訴訟之苦，遭受二度傷害；而產科醫師也常面臨非理性的抗爭與報復，降低了他們及醫科學生從事產科的意願，嚴重影響產科之醫療品質，更讓醫師採取防衛性醫療。因此，政府應當重視生產醫療糾紛的問題。 　　近幾年來，嬰兒出生率不斷下滑，日前政府公布的數字已降至0.91，遠低於歐美國家。政府在制訂各種促進生育措施的同時，應正視女性生育相關的風險，並予以保障。  現況 　　2005年台灣女人連線開始研擬台灣生育風險補償基金制度，邀請專家學者商討國外「無關對錯」補償(no-fault compensation)運作機制，規劃台灣生育風險補償基金制度的基本藍圖。該機制採取「無關對錯」的精神，除了不需再論斷醫師、醫院是否有疏失，以讓婦女及其家屬迅速獲得補償，避免他們因為訴訟過程冗長遭遇二度傷害，同時鼓勵醫事人員能誠實通報不良事件，以找出生產醫療傷害的真正成因。2006年5月28日第九屆「台灣婦女健康行動會議」後，婦女團體聯袂拜會衛生署署長，會中提及生育風險補償基金之構想，終於獲得侯勝茂署長的認同，且承諾將以生育風險補償基金做為推動醫療傷害補償的先驅計畫；2008年馬英九先生也於總統競選期間承諾將「編列生育風險處理預算」。然而，2008年年中衛生署轉而研擬「醫療傷害救濟法」，除婦產科外，將外科、麻醉科等高風險醫療行為納入無關對錯補償機制，由於加入其他科別，財源與運作方式更為複雜，各界爭議更多。台灣女人連線於2009年5月發起連署、召開記者會呼籲政府應儘速設立生育風險補償基金。 　　2010年台灣女人連線與立法委員黃淑英合作，開始擬定生產風險補償條例草案，並於2011年5月送入立法院，然而，此法案在程序委員會3度被國民黨阻擋，未能進入院會議程，無法交付委員會審議。2012年再度由吳宜臻立法委員送入立法院，衛福部亦提出「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」草案，並將生產事故之補償納入，目前相關法案皆已送出委員會待協商。 生育風險補償試辦計畫 　　衛福部直到2010年3月26日召開「醫療傷害救濟法專家會議」，與會專家表達應從產科開始試辦較為妥當，才又轉回研擬生育風險補償基金。2012年開始「生育風險補償機制」試辦計畫，依據衛福部規畫，若因生產導致產婦或胎兒死亡、(中、重度)傷害之醫療事故，政府將補助醫療院所和解金，產婦死亡為200萬元，胎兒死亡30萬，產婦極重度傷害為150萬等。然因試辦計畫沒有法律授權，政府無法編列公務預算設立基金，受償主體不是婦女，與生產風險補償基金精神完全不同。 「生產風險補償機制」應與「醫療事故補償機制」脫勾 　　雖然目前衛福部已針對醫療事故補償機制提出制訂「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」草案，並將生產事故之補償納入。但是，我們認為，生產事故補償機制應獨立並優先於一般醫療事故的處理，因為： 一、生產和生病不同。女人生產不但是個人的事，更是社會、國家的事，它和國家的人力、國民的健康與國家未來的發展息息相關。但是生產並不是沒有風險，國家應當要出面，保障女人生產的風險； 二、近幾年來，「少子女化」已成為國安的問題，而產科凋零、生產過度醫療化、生產的安全及品質堪憂。        

我們的社會文化向來把女人與生殖、母親等角色畫上等號，母職的實現被視為女性生命自我成就的重要一環，也因此，不孕的女性往往飽受傳宗接代的壓力。受到將生育視為女性天職的傳統社會價值觀影響，當夫妻出現不孕情形時，遭遇究責與責難的一方多為女性，不少女性在這樣的社會氛圍下亦不自覺地將此觀念內化，給自己許多壓力。 1977年，第一個人類的人工授精案例成功；1978年，第一個試管嬰兒出生，醫學技術的精進雖然帶給不孕婦女新的希望，但亦帶來另一種壓力與恐懼，而使得傳宗接代的重擔更形加重。另一方面，人工協助生殖科技的發展同時也在倫理、法律、生命價值等各層面造成新的衝擊。   修法歷程 為管理並因應人工協助生殖技術在倫理、法律、生命價值等各層面的衝擊，行政院衛生福利部（以下簡稱衛福部）自1986年起，即陸續頒布相關指導綱領及管理辦法，並於1996年著手研擬「人工協助生殖法」。礙於其中包含之「『代理孕母』合法化議題」爭議過於重大，耗時多年仍未能將其送進立法院審查，人工協助生殖科技便一直處於無法可管的局面。 2004年，衛福部委託台大社會學系承辦「代理孕母公民共識會議」，會中決議將「代理孕母」與「人工協助生殖法」脫勾處理。衛福部接受此一建議，分別研擬「人工生殖法」與「代孕人工生殖法」。2005年9月初，少尉連長孫吉祥殉職女友欲取精留後引發台灣社會廣大關注，人工協助生殖技術缺乏法規管理一事因此重新獲得重視。因此，行政院版的「人工生殖法」草案於2005年9月13日送入立法院，同年，長期追蹤此議題的台灣女人連線與黃淑英立委辦公室亦共同擬定「人工協助生殖法」。2005年10月6日，立法院衛生環境及社會福利委員會進行了第一次草案大體討論，爾後，經過4次委員會審查及3次協商，這個延宕了十多年的法案終於在2007年3月5日三讀通過，並於2007年3月21日總統公佈實施。   婦女團體對「人工生殖法」的性別觀點 此法在醫療法體系中是第一部具有性別觀點的法案，婦女團體主張的立場多獲得重視且被納入，惟在法案名稱擬定上未能取得共識，除此之外，不論是在「生殖細胞及胚胎權利的歸屬」、「性別選擇限制」、「捐贈者年齡限制」與「植入胚胎數」等方面皆有體現。下為婦女團體針對此法所提之重要內容：   1. 法案名稱之疑義 不論是懷胎或是生產，女人的身體承載了整個新生命孕育的過程，女性才是生育的主體，人工協助生殖科技扮演的是提供協助，以利婦女順利受孕的角色，因此，婦女團體主張法案名稱應為「人工協助生殖法」，惟醫界站在技術本位的立場，堅持法案名稱應著重在其所使用的技術。 最後，婦女團體所提出、強調「以人作為生育主體」的法案名稱「人工協助生殖法」未被接納。   2.生殖細胞及胚胎權利的歸屬 人工協助生殖涉及生殖細胞及胚胎的提供及取得，本法明訂生殖細胞的取得必須得到提供者的瞭解與同意，另因為生殖細胞是身體的延伸，屬於身體自主權行使的範疇，因此不需要配偶的同意。 基於「人工生殖法」原本是針對「不孕夫妻」所設，其目的在於解決無法生育之問題；而胚胎為受術夫妻共有，因此，當婚姻無效、離婚或一方死亡時，理所當然就不再適用本法，胚胎則必須銷毀。 另外，由於法條明定人工協助生殖手術每次施術取精卵及植入胚胎時，都必需有夫妻雙方同意，因此，國內外時有的死後取精或死後、離婚後使用儲存胚胎的爭議是不會成立的；而且即使該種情況胚胎不銷毀，保存亦無使用上的實益，反而徒增不必要的浪費。   3.性別選擇限制 為避免「人工生殖法」淪為維護「重男輕女」傳統價值觀的工具，以及造成人口比例失衡之風險，法條中明文規定在施行人工協助生殖手術時，不得選擇胚胎性別。   4.年齡限制 雖然高齡父母在養育照護上對兒女而言可能不是最大的利益，不過，人民想要在何時成為父母是個人的選擇與自由，法律不宜規範，所以，本法並未針對受術夫妻的年齡設限。但是，為保障受術妻不會因為生殖細胞的健康狀態不佳而再三施術，對於捐贈者的年齡則加以限制，規定精子捐贈人的年齡需在50歲以下；卵子捐贈人的年齡需在40歲以下。 上述規定係根據醫學研究指出50歲以上的男性，生出唐氏症或有四肢缺陷小孩的機率增加了4倍；而由於女性的卵子數目在出生時就已確定，隨著年紀增長，一來卵子的數量會越來越少，二來加上外部環境的影響，年逾40歲後，卵子發生染色體病變與減數分裂失常的機率亦會增加。 考量到婦女懷孕生心理壓力的辛苦，提供給婦女使用的精子應該在「品質」上把關。但如果是夫妻間的人工生殖（使用夫的精子），則未有年齡限制。   5.植入胚胎數 由於多胞胎對於胎兒及女性的健康常有負面的影響，進行減胎也有相當的風險（Martikainen, 2006），因此近年來，歐盟國家趨向於規範人工生殖植入胚胎數降為1個。但考量我國人工生殖技術之成功率問題，同時讓婦女免於反覆施術中備受煎熬，目前允許植入胚胎數的上限為4個。   人工生殖法目前之爭議 目前「人工生殖法」是為了協助不孕症者而立法，且僅適用於有婚姻關係者，顯然忽視了單身者及同志等之生育權。在草案擬定的過程中，婦女團體雖曾討論過開放給單身及同志的可行性，然而問題的根本，仍應從民法開始追究。只要我國民法將「夫妻」的定義仍然只限制於一男一女，不管人工生殖法再如何開放，同志伴侶及其子女永遠都沒有保障。此外，依台灣目前的社會對於單親家庭及同性戀者的歧視，為了孩子的最佳利益考量，目前僅開放給有婚姻關係者，但也期待此法隨著時代潮流之更動，逐步擴及多元社會之需求。

   醫療經濟產業--國際醫療專區 背景 　　為推展國際觀光醫療，衛生署自2007年7月開始推動「醫療服務國際化旗艦計畫」，並成立「醫療服務國際化專案管理中心」協助醫院對外行銷，藉以推銷台灣的醫療技術並發展為經濟產業。原本衛生署所推動的醫療服務國際化的政策，是發展活肝移植、關節置換手術、顱顏重建、人工生殖、心血管介入性治療及外科手術等技術性較高之醫療服務，然民間期待的是以健檢、整型美容等觀光醫療項目，故衛生署醫療服務國際化專案管理中心除輔導參與計畫之醫院行銷之外，亦鼓勵這些醫院發展健檢、整型美容等項目。  　　在社會對於國際醫療將侵蝕國內醫療品質之質疑聲浪下，2010年1月，衛福部發布「醫院設立或擴充許可辦法」，新增「醫院得設置國際醫療病床，其設置床數不得逾急性一般病床之1/10」，且必須在醫院中另立專區，不得與該醫院之其他醫療空間混雜，以避免影響民眾就醫之權益。  　　同年，行政院以醫師將會流失、新加坡等亞洲國家積極發展國際醫療等理由，欲進一步鬆綁法規，成立國際觀光醫療專區，並將專區醫院「公司化」，然社會反對聲浪過大(2010/03/01醫院公司化醫療階級化)，最後無疾而終。2014年行政院捲土重來，將國際醫療專區納入自由經濟示範區之規劃，再次引起社會相當大的爭議。   國際醫療專區的爭議 一、國際醫療專區，可以確保國人權益？ 　　目前許多醫院在其院區內進行國際醫療，但由於所有的資源，包括醫事人力部分都是與台灣民眾共享，遂有「是否會影響或挪用台灣民眾原本的醫療資源」之疑問，政府認為限制國際病人於特定區域就醫，將可避免醫療院所挪用國人醫療資源，確保國人就醫權益。 　　2014年行政院規劃將於自經區設置醫療專區，專區醫院除可聘雇外國醫事人員外，國內醫師亦可每周支援40小時，等於醫師服務台灣民眾的時間減少一半。 　　再者，醫療專區吸引的醫師，大都是經驗豐富、醫療技術純熟的醫師，因此，醫療專區的設置將會形成經驗豐富、聲譽良好的醫師看外國人，訓練中的醫師看台灣人的奇特現象。專區的設置或許可以吸引一些醫師，但只是提升「外國病人」的醫療品質，對於國人的醫療品質不但沒有助益，甚而可能排擠國內醫療資源，影響台灣民眾的就醫權益，並將使台灣的醫療服務階級化更加嚴重。 二、 國際醫療專區可以為台灣帶來龐大的利益？ 　　依據衛福部的估算，2013年國際醫療，包含帶動其他行業的產值約為136億元，而經建會預估，推動國際醫療每年雖可增加130億產值，但對於台灣的GDP影響約僅有1%，更何況在自經專區的所有廠商皆有三年稅金抵免之特權，對於國家財政收入根本沒有幫助。再者，政府預計將其一定比例回饋金挹注健保，聽起來有意義，但相對於一年近5000億的健保實質上影響很小。 　　國際醫療專區到底可以為台灣帶來多少的經濟利益還是一個未知數，但對於台灣醫療體系的崩壞，卻已有例可證。2010年8月lancet發表了印度醫師對觀光醫療造成印度醫療倫理衝擊的反省，在文中亦提到，印度發展國際醫療看不到對印度民眾健康照護的好處 (The Lancet,Volume 376 ,2010)；新加坡、韓國也都發現，設置國際醫療專區，將會影響本國民眾的就醫權益。從國外的經驗可以看到，在國際觀光醫療的發展下，會造成醫療公共化體系崩解，國內自費醫療將會快速攀升！2012年台灣民眾自費醫療比例為36.2%，已經高出健保開辦之初的3倍，若再開放國際醫療專區將會使自費情形更為嚴重。此外，美國醫師公會也早於2008年發表了旅遊醫療的準則，提醒使用國際醫療服務者，需注意後續照護問題及相關的醫療法律問題，從團體經驗也看到，當發生醫療糾紛時，國外的醫用者的確在索取資料、後續調解等，都可能因為不熟悉台灣法規而遇到阻礙與困境。  三、醫療營利化是否破壞醫療的基本價值? 　　設置國際醫療專區就是將醫療營利化、市場化，當醫療開始營利化後，不但所有醫療都視病人的社會與經濟實力而定價，醫師被迫成為業務員，並失去專業自主性。自經區國際醫療機構的設置，將使台灣醫療變成『一國兩制』，當一方醫師被指示要替財團選病人賺大錢，另一方卻在不同醫療體系下，與弱勢病人苦苦支撐台灣珍貴的健保醫療體系，屆時，健保體系與偏遠地區醫療將更難發展。除此之外，在追求營利化、社員(股東)利益的前提下，醫事人員的執業環境可能會更糟。(今天做，明天就後悔--醫療專區加速台灣醫療崩壞)   我們的立場 一、反對醫院營利化、醫療商品化，堅持「以人為本」之醫療基本價值 　　在商品化與營利的思維下，「以病人為中心」的醫療基本價值將蕩然無存，病人變成這些醫療公司業主營利的提款機，醫師的第一要務是幫醫院、股東創造利潤。醫學教育如何能避免醫師或團隊不去歧視或選擇病人？如何不以價格做為衡量治療病人的標準？老師要如何教導學生，不能夠對病人有貧富的差別待遇？ 二、反對國際醫療專區，避免加劇醫療階級化 　　全民健保雖提供國人整體的醫療照護，然近幾年來各醫療院所積極發展「自費醫療」、「自費病房」等，醫療階級化之現象越來越嚴重，而國際醫療專區等於政府劃出租界，推動階級區隔政策：用人民納稅錢培養出最好的醫師到專區為外國人、台灣有錢人服務，這對於一般的民眾而言是不公平且不合理。  

  前立委黃淑英回顧-- 拼湊當改革--粗糙立法民眾受害 2011/02/24 　　全民健保因為長期虧損、保費計收不公加上醫療資源配置不當，必須修法。自2004年起，歷經眾多專家學者與民間團體的討論，民進黨政府在2007年提出以「家戶總所得」作為計費基礎的「二代健保」，然未能進入審議。國民黨政府作若干修正後，再度提出「二代健保」修正草案，於2010年4月進入立法院衛環委員會審議。15年來第一次大修，社會寄予莫大的期待。然政府僅想解決財務的問題，在草案中，僅針對保費計收的費基從現行「六類十四目」改成「家戶總所得」，對於民眾所關切的資源配置、醫療品質等面向均未著墨！因此，我與民間監督健保聯盟合作，提出健保修正草案，以「家戶總所得」作為計費基礎，為求公平，將所得定義擴大，納入退職所得、分離課稅、資本利得等項目；另外，也明訂抑制藥價差、醫療浪費及提升醫療照護等之條文。 二代健保修法，國民黨黨鞭坐鎮委員會，在急什麼？ 　　回顧整個健保法的審查只能用粗糙二字形容。為了怕影響五都選舉，加上楊署長執意要在6─7月離職，國民黨必須趕進度，才能在6月休會前三讀通過。因此，他們盤算：先花2-3個小時將條文「唸過」一遍，沒有爭議的的條文，先通過，有爭議的就「象徵性地」討論一下，大概兩、三天就可以完成委員會的審查，再用表決將整個草案以「保留協商」的方式送出委員會，政黨協商一個月的期限一過，就可以逕入院會表決。 　　然事不如人願，由於法案非常專業、複雜及陌生，所以審查進行很慢，第二天國民黨黨鞭林益世委員和小黨鞭林鴻池委員，在下午3點多就進衛環委員會指揮坐鎮，此後，國民黨委員就不再熱絡地發言討論。5月20日委員會進行第七次委員會的審查，下午6點左右，國民黨黨鞭林益世再度進到委員會，強力監督、指揮，要楊麗環召委「快表決、快表決！」，讓修正草案出委員會，進入協商。雖然在委會員作成決議，要求政黨協商需在委員會內以公開、錄影方式進行。但出委員會的草案可以說是空殼，其中26條最重要的核心條文，完全沒有共識！ 　　一直以來，衛環委員會是立法院裡8個委員會中最能維持「理性討論」的委員會。但國民黨的大小黨鞭坐鎮委員會，監督委員會的進行，阻礙了「理性的討論」，干預「委員的自主性」。二代健保的修法，非常嚴肅，因為它有重大的基本改變，關係健保之永續經營，因此必須深入的瞭解、充分的討論及反覆的辯論。但是，因為選舉等因素，要草率、倉促的通過，實在無法令人接受！ 誰殺了二代健保？ 　　因為大家對於該法案有諸多意見，包括家戶總所得的費基項目、單身戶保費過高、藥價黑洞等問題，二代健保修法最後未排進5月會期院會，也未能在八月臨時會通過。然在總統府的強力壓力下，臨時會違背委員會的決議作成「由王院長召開修法政黨協商，並於12月7日前完成修法」的結論。最後，健保修法還是落入社會無法監督、喊價、暗室協商的下場，也種下後來楊署長說「他們（國民黨）修他們的法」的惡果。 　　就在朝野協商的前夕，衛生署於11月26日提出第二版二代健保，加入「設算所得」機制，即「虛擬所得」，引起社會一片反對聲浪，更令人錯愕的是12月7日表決前，國民黨黨團會議推翻行政院以「家戶總所得」為費基的二代健保，並於10天後提出第三版健保修正案，回歸「六類十四目」的計費方式，加上「補充保費」挹注健保！一部攸關台灣人民健康權益的重要法案突然急轉彎，在沒有任何民主審議的程序下，於隔年1月4日國民黨動用多數優勢，強行表決通過。  　　在政治操作下，泛藍媒體配合行政團隊把苗頭指向我，說我是「有心人炒作虛擬所得污名化二代健保！」，使得二代健保修法觸礁。事實上，真正終結二代健保的是楊署長的同事，財政部長李述德，他說，家戶總所得制度衛生署作不來！說服了財政委員，一夕間順著「虛擬所得」引發的反彈，將二代修法劃下句點。 　　花了7、8年的專業努力而整合出來的制度在一夕間被花了7、8天的門外漢拼湊版取代。沒有討論、沒有試算、沒有評估，只有多數優勢和自我感覺良好，這種國家的立法品質真是堪憂！   家戶總所得的問題 　　所謂的家戶總所得制度是指：以稅籍家戶的總所得作為繳納保費的基礎，一戶繳一份保費，不再加計眷口數。 　　台灣要實施以家戶總所得為費基的健保制度，在體質上有3個不合的地方必須克服： 一、所得的定義：我國所得稅法的所得和他國不同，很多所得因為政治的因素、圖利特定族群、或分離課稅不列入繳稅的項目，導致稅制的不公平。衛生署為了行政的方便將家戶總所得定義為稅制的所得，將稅制的不公平複製並擴大到健保。所以，引起諸多的爭議。 二、家戶的定義：在台灣60歲以上無業被撫養的人口可以和撫養者合併報稅。當家戶定義為稅戶時，繳保費的家戶就會減少。造成無家眷的單身負擔不合理地加重。楊署長不去想如何克服這個問題，只要求「單身」要作善事。 三、地下經濟猖獗：我國的稅籍資料顯示有42％的家戶沒有稅籍資料。沒有稅籍資料並不表示沒有收入，炒股、炒地大戶、路邊攤、零售店、兩本帳本的公司股東多是不申報所得稅。  我多次提出上述的質疑，希望衛生署能就這些問題作有效的、合理的規範。奈何楊署長一昧認為那是稅制改革的問題，是財政部的問題，不是衛生署的事！ 虛擬所得和基本保費 　　11月26日衛生署突然提出了在委員會時沒有討論過「設算所得」機制，亦即沒有稅籍所得資料者，以其投保社會保險之投保金額「設算」為所得，即所謂的「虛擬所得」。衛生署可能是終於聽進去了，但思考的不夠周延，解決方法錯誤，造成沒有所得者---家庭主婦、失業勞工要以17280元作為虛擬所得計繳保費，但一個月領退休金六萬元的退休人員卻不用繳任何健保費的荒繆現象！ 　　衛生署一句「虛擬所得是有心人士污名化二代健保」的說法，完全抹煞了理性討論的空間。設算所得合理嗎？ 　　根據二代健保修法第二十一條：「繳費義務人及其配偶、受撫養親屬之保險費，依其所得總額乘以健保費率計算之。被保險人之個人所得總額，不得低於其參加其他社會保險之投保總金額」。將一個沒有收入的家庭主婦的個人總所得設在國保投保金額17,280元，不是虛擬所得，是什麼？ 　　再者，依據健保法草案第三條的「所得定義」：一、依所得稅法規定應申報之綜合所得總額 二、所得稅法第四條第一項第一款及第二款所定免納所得之所得」。很清楚沒有虛擬所得的項目。所以第21條和第3條互相矛盾，還是衛生署要狡辯：後條優於前條？。但是，令人遺憾的是：我每提一個質疑，就被衛生署視為「政治操作」。他們沒有說服人的學理或數據，僅以一張嘴的說詞來因應：「不可能每一個人都滿意」、「沒有完美的制度」、「要作善事」、「他們的專業不足」等說詞，這是一個政府負責任的作為或態度嗎？ 　　事實上，二代健保如果加入我提出的「基本保費」概念是可行的。在家戶總所得的架構下，未成年的小孩不要加計基本保費；成年人收入低於下限者，每個人就繳基本保費。虛擬所得不但於法矛盾，也不能有效解決無眷屬單身負擔過重的問題，因為有近280萬老人依賴人口將隱入稅籍家戶,不用繳保費。目前台灣的老年人口佔10.6％，已經進入老化社會，7年後將進入14％的老人社會。基本保費的制度讓現在已經在繳費的老人人口都繼續繳保費，未來才不會造成年輕人無法承擔的衝擊。 拼湊當改革 一代不如一代 6類14目的問題 　　現制六類十四目，肇因於當時健保源於勞保，加上匆促上路，故以「職業」類別作為投保基礎，然卻產生許多不公平、不合理的問題。首先，一般受雇者依其薪資投保，其眷屬如沒有工作的配偶、父母和小孩則按人數加計同樣的保費（但就繳到3人）。沒有收入的眷屬要繳一樣的保費，這對眷口多又只有一份普通收入的人而言，負擔很重。其次，政府補助不一，不公平。一般受雇者政府補助10％，有工作而無固定雇主者（投保職業工會）補助40％，失業或無業者（投保區、鄉公所）補助40％，自營商、專門職業或技術人員沒有補助，且補助40％的人口中有許多是地下經濟的人口或高收入者，相當不合理。其三，失業者的保費以全國平均保費百分之六十計之（目前是749元）。失業者沒有收入卻要和收入4萬多的人繳一樣多的保費，違反量能負擔原則！ 　　這種種的問題，當醫療費用逐年增加，因費基不夠大，必須調高費率時，不公平的現象就會愈加嚴重。行政院罔顧費基計算不公平的事實，只想從擴大費基來解決健保財務問題，因此提出了補充保費來挹注健保。然行政院所提出的「拼裝」版健保不但未解決六類十四目的相同所得繳交不同保費、弱勢家庭負擔過重的老問題，雙軌的保費、費率計算方式，更是章法錯亂、擴大不公，加重民眾負擔！ 補充保費的問題 　　「補充保費」應該是政府為了改善財務赤字，以「稅」或「捐」的方式挹注健保。然國民黨卻要求民眾及雇主分擔，而民眾的負擔又顯然多於雇主。因此，當政府分擔比不少於36％（維持目前分擔比）時，即使費率降低，也還是雙軌的民眾分擔比增加！   　　衛生署提出補充保費，卻說不出邏輯及原則─為何是這些所得？為合是2％？為何是單筆計？為何要有上、下限？觀其內涵，衛生署選擇補充保費的所得項目是柿子挑軟的吃，違反水平公平。檢視第31條加計保費所得之選擇，股利、利息計入，退職金、房屋等財產交易所得不納入；公司行號的商業租賃加計，排除住宅的租賃。其理由部分是選票的考量，部分是方便保費收取的行政作業，並不是站在公平的立場上思考。「所得」對於每一個人的意義都不一樣，房租、利息對一些老人是賴以維生的所得，兼差是家庭負擔重者必要的所得，但是衛生署擅自給了一個「額外」的定位，並收取高於一般費率2％的補充保費。另外有些退休老人領優渥的退職金卻不用繳補充保費！ 　　其次，相較於二代將家戶總所得訂為1000萬上限，健保拼裝車將股利、利息、其他業務所得等所得項目之補充性保費之上限訂為單筆金額上限為1000萬元，亦即只要每筆所得低於1000萬元，每筆所得都要繳高達20萬的補充性保費，個人補充保費無上限的！要求富人在「量能負擔」的道理上多繳保費，是社會的共識，但也應在合理的範圍內。 　　從2004年我還在台灣女人連線時，就與許多社運團體成立「民間監督健保聯盟」（督保盟）關心二代健保至今。現在，有這樣的機會站在一個立法者的身份來修法，很高興，也很惶恐。因為自知專業的不足，在這9個月裡，我積極地去瞭解個人綜所稅、聽取各界專家、學者的意見、在委員會裡認真地審議、又跨藍綠共同舉辦了5場公聽會，希望能讓我們的修法能有效改善財務的困境、保費的負擔更公平、醫療品質提升、藥價黑洞縮減、醫藥的關係者覺得平衡。很遺憾的！此次的修法雖然在我的堅持下，將逾專利藥，從第一年開始至第五年逐步調降至合理價格，部分解決了藥價差的問題，然攸關人民重大權益的保費收取方式，卻還是原地踏步，甚至比目前的健保更為不合理！健保修正案雖已通過，但健保真正不公平、不合理的問題仍未解決，明年將如何執行健保新制也需要大家的監督，健保改革尚未成功，同志仍須努力！未來我仍會持續與督保盟、民間團體共同合作努力，讓健保資源配置合理、提升民眾就醫品質、健保可以永續經營！  

   健保之性別觀點 背景 　　1995年3月台灣開始實施全民健保，96年政府提出健保民營化政策的構想，引起社會非常大的討論。婦女團體擔心民營化後，將可能危及婦女的就醫權益，因而開始關心健保議題，並與其他社福團體、學者組成「搶救全民健保聯盟」，最後在各界壓力下，成功阻擋健保民營化政策，社福團體亦確立健保永續發展的基本立場--反對民營化、堅持總額。  　　2002年健保署為控制健保支出費用，實施總額制度，2004年醫界要求廢除總額聲浪不斷、行政院喊出設立千億健保基金貼補醫界損失，眼見全民健保的重要財務調控機制即將瓦解，且健保制度缺乏醫療使用者的聲音，台灣勞工陣線與台灣女人連線討論後，深覺民間團體應該再次發聲，因此結合長期關心民眾健康權益的社運伙伴，於2004年11月16日組成「民間監督健保聯盟」（簡稱督保盟）。   一代健保 　　1995年3月台灣實施全民健保，提供醫療保健服務。主要是將公保、勞保、農保、軍保的舊有保險體系整合納入全民健保中，故採取依「職業別」6類14目作為保費計算基礎，不同職業別的人繳交健保費的自付比例、政府補助比例也都不同，眷屬則依附在投保人之下，與投保人繳交相同保費。這樣的制度造成了多眷口數負擔過重、失業者繳的保費比有工作者多的現象，違反「量能負擔」原則。   健保修法 　　健保匆促開辦後，社會一直有檢討、改革聲浪，2004年起，歷經百餘位專家學者與民間團體的討論，提出「家戶總所得」計費方式的二代健保，所謂「家戶總所得」是指取消職業分類，以每一家戶的所得作為保費計費基礎，不以人口數計價，亦即只要家庭的收入相同，不管家庭裡的人口數多少，均繳交一樣的保費，以達到「量能負擔」、「永續經營」 的目標。  　　健保開辦後，醫療支出大幅增加，健保署開始以調整保費、部分負擔等財務調控方式企圖解決健保財務問題，直到開辦15年後--2010年3月衛福部才宣布將進行二代健保修法，意欲改革保費收取方式，健全健保財務。  　　2010年4月立法院終於審議「家戶總所得」二代健保法案，然在12月7日院會表決前，國民黨團推翻原先規劃之「家戶總所得」制，而改以現行制度加上受刑人納保以及徵收補充保費的方式，在沒有任何民主審議的程序下，於2011年1月4日強行表決通過，並於2013年實施。(詳見:拼湊當改革--粗糙立法民眾受害)   現行健保的問題 1.6類15目的問題 　　現制6類15目，肇因於當時健保開辦前，台灣已有公保、勞保、農保等職業保險，在倉促上路前提下，以「職業」類別作為投保基礎，然卻產生許多不公平、不合理的問題。 一、虛擬所得導致多眷口數負擔過重：一般受雇者依其薪資投保，其沒有工作的眷屬，如配偶、父母和小孩則按人數加計同樣的保費（但最多繳3人）。沒有收入的眷屬要繳一樣的保費，這對眷口多又只有一份普通收入的人而言，負擔很重。 二、失業者負擔過重：失業者的保費以全國平均保費60％計之（目前是749元），形成失業者沒有收入卻要和收入4萬多的人繳一樣多的保費，違反量能負擔原則！ 三、政府補助不一：政府針對一般受雇者補助10％，有工作而無固定雇主者（投保職業工會）補助40％，失業或無業者（投保區、鄉公所）補助40％，自營商、專門職業或技術人員沒有補助。問題在於補助40％的人口中有許多是地下經濟的人口或高收入者（如：退休月領6萬元的退休族），相當不合理。 2. 補充保費的問題 　　所謂的補充保費是指除了現制的保費之外，如果個人有超過4個月的獎金、房租收入、股利及利息等收入，其金額超過5000元者及兼差金額超過基本工資者，需要繳交補充保費，其費率為2％，若單筆超過1000萬者最高以1000萬計算，例如有單筆利息收入10000元，需繳200元的補充保費。 　　觀其內涵，補充保費的所得項目違反水平公平。股利、利息計入，退職金、房屋等財產交易所得不納入；公司行號的商業租賃加計，排除住宅的租賃。其理由部分是選票的考量，部分是方便保費收取的行政作業，並不是站在公平的立場上思考。  　　「補充保費」是政府對於額外收入加收健保費，然「所得」對於每一個人的意義都不一樣，房租、利息對一些老人是賴以維生的所得，兼差是家庭負擔重者必要的所得，但是政府擅自給了一個「額外」的定位，並收取高於一般費率2％的補充保費。 　　另外，政府對於補充保費的收取，一樣有職業別差異，加入職業工會的人，工作所得收入都不用繳補充保費，但一般勞工只要有打工收入，就要課補充保費；有些退休老人領優渥的退職金卻不用繳補充保費，顯見補充保費的設計亦違反「量能負擔」之原則。 3.健保資源配置不合理的問題 　　藥價差是社會大眾對於健保資源浪費最為熟知的議題。藥價差的產生源自於健保給付醫院的價格高於醫院實際採購價，國際上合理的藥價差範圍介於2％-15％之間，但依據健保署的調查，目前台灣的藥價差超過20％，顯然已屬於不合理藥價差。雖然健保局每兩年進行一次藥價調整，但因為未解決藥價給付採同成分不同品牌給付不同價格、逾專利藥無法即時調降給付價格等問題，因此藥價差問題遲遲無法解決。  　　再者，因為給付標準的不公平，亦會造成部分科別逐漸式微的現象，最明顯的例子莫過於婦產科。檢視健保給付婦產科之點數，有割盲腸比生小孩給付高、照顧新生兒比照顧產婦及胎兒總給付高及照顧男人比照顧女人給付高之不合理現象。（詳見：健保給付不合理，婦女健康被排擠！）健保署雖於102年支付標準調整方案中增加生產給付之點數，但健保給付婦產科檢查與手術的點數和其他醫療服務相較之下還是有過低現象，雖然現行政府提出生育風險補償機制、限制實習名額等措施，暫時緩解婦產科人力不足之現象，然在健保資源配置仍然不公平的情形下，未來仍須觀察。   補充保費目前狀況 自2013年補充保費上路後，社會各界有非常多的批評聲音，因此，健保署陸續更改了相關規定: 1.單筆收入下限從原先預定2000元調高為5000元 2.兼職所得扣取由下限5000元調高為基本工資   我們的主張： 一、支持家戶總所得，反對虛擬所得 不論人口數的家戶總所得能減輕多眷口數弱勢家庭的負擔，解決同樣收入卻因不同職業，繳交不同保費之不公平現象。 二、反對差額負擔及過高的部分負擔 過高的費用負擔會造成經濟相對弱勢的女性就醫上的障礙，直接影響婦女就醫意願，損害其健康權。 三、要求健保資源公平有效的分配 不合理的醫療資源分配及不同科別間給付的不公平，將造成高風險的婦產科醫師人數逐漸下降，使得婦女的就醫權益受損。  

  台灣女人連線 台灣職業安全健康連線 民間監督健保聯盟 ─人工生殖補助政策─ 補助「失敗」  懷孕「醫療化」 新聞稿       日前衛福部公布將補助人工生殖以促進生育率。我們樂見社會福利的擴大，但是，政府要推出重大政策時，應與社會對話並且評估成本效益及可能的社會衝擊，讓國債高築的台灣，每分錢都花在刀口上。然而，我們發現這個政策的形成沒有社會的討論及共識，也不符合成本效益，更有負面的社會文化影響，是一個充滿爭議的政策。    7成以上的經費在補助「失敗」，不符合成本效益 雖然台灣人工生殖技術漸趨成熟，但是這10年來，人工生殖的平均活產率一直在27％上下，平均一對不孕夫妻須作3至4次才會成功地擁有一個小孩。有些家庭在嘗試一次失敗後，可能因為補助不足或不堪醫療處置的傷害，只好放棄再度施術，如此一來，這一次的補助便完全沒有效益。由此看來，政府編列3年9.4億預算補助人工生殖，其中至少將有近6.7億是花在補助「失敗」的療程上。再者，衛福部預期3年後將有4,000個孩子因此出生，平均每個孩子要花掉政府高達23.5萬的補助。請問，在債留子孫的今日，政府這樣地花人民的血汗錢適當嗎？合理嗎？！ 是幫忙還是幫倒忙？ 衛福部在8/28回應社會的反對聲浪，稱國家已有托育的福利措施及少子化的7大對策，洋洋灑灑地似乎我國已經完備養育子女的優良環境，只要把小孩生出來就可以了。如果真是這樣，為什麼我們的年輕人還是不生？為什麼國發會中推估未來兩年的總生育率還是不增反降？因為經濟困難、養家不易！近幾年來，油電雙漲，物價、房租也高漲，薪資倒退，當前國家提供的只是某些措施的部分補助，對於奶粉、嬰兒車、衣物、及居住空間等養兒育女必要的費用，政府並沒有著墨。所以，對即使享多種福利的中低、低收入戶而言，人工生殖補助並非全額，不但仍有費用差額負擔的窘境，更有長久經濟負擔的問題。所以，不但沒幫到忙，反而成了陷阱！這情境對一般家庭也一樣。結果是，養不起小孩的比較不會申請補助，經濟較好的家庭才有能力每年申請，造成財政逆分配的現象。 懷孕醫療化，傷害婦女及新生兒的健康 不孕的原因很多，特別是在台灣，過勞、超時工作、食品不安全等都可能導致不孕，這些非生理因素的不孕，其實以改變生活、穿著或飲食的方式、減輕工作壓力等都可以自然懷孕。但因為有補助的誘因，醫師可能會鼓勵不孕者使用人工生殖技術，並以「越年輕的成功率越高」為理由，說服年輕的族群不嘗試改善的途徑而直接施行人工生殖，將「懷孕醫療化」。 懷孕的醫療化讓原本可以自然懷孕的女性因此必須忍受荷爾蒙注射的種種不適 及卵巢過度刺激症候群，冒著減胎感染及致死風險，再三進行人工生殖，最後身心俱傷。同時，即使在限制植入胚胎數及進行減胎的狀況下，仍有1/3的新生兒是多胞胎，他們較易有早產、低體重等併發症。 加深「傳宗接代」的父權思維 每個人都有生、或不生、在哪裡生、如何生的生育權。補助人工生產是社會福利，但是這個福利有些沈重。許多接受不孕而決定不生或想收養孩子的家庭，因為政府補助的誘因，導致公婆或丈夫軟硬兼施地迫使女人必須經歷這個過程，生自己的後代，女人實際上是因此失去生育的自主性。由此看來，補助人工生產不但危害到女人的生育人權，更強化傳宗接代的父權思維。 誰是肯定的受益者？ 扶助經濟弱勢者的政策一直是社會的核心價值，但是因為政府對於人工生殖技術之本質及養兒育女有不切實際的想像，不但無法達到預期的效果，又將懷孕醫療化，讓女性身體及新生兒的健康暴露於風險，更強化傳宗接代的父權思維。一個政策沒有完整的成本效益及社會影響評估，在選舉前匆匆上路，唯一可以確定的是74家人工生殖醫療院所在未來3年內，將盡力地分享9.4億的政府美意及其所開發出來的商機！   目前國內產婦的生產環境並不友善，產檢門診費比健保門診費低、同樣的檢驗項目，產檢給付也比健保給付低，沒有全面提供衛教費用，加上工時長、風險高，產科醫師人數逐漸減少，全台至少有一半的鄉鎮沒有婦產科醫師。衛福部不思如何提供友善的生產環境，讓每個產婦都能得到完善的照護，卻將錢花在一個沒有效應的補助政策，令人不解。因此，我們呼籲:衛福部應將經費優先使用於增加產檢與生產的健保給付，提供產婦完善的生產照護環境。