近來因COVID-19（亦稱武漢肺炎、新冠肺炎）疫情蔓延，社會開始討論健保納保與保費的適格性，更有立委提出修法構想。不過，若討論健保修法，應著眼全面性考量，過往即因為健保修法常被當成政治祭品，以開後門方式解決爭議，因而引發許多後遺症！ 健保的納保對象與保費費基，自2004年完成二代健保改革芻議後，據以草擬修法版本，於2011年1月完成修法，中間歷經許多政治攻防，但僅有少數人從健保專業及全民利益來思考。
本文從納保對象、停復保與相對應的適格性來看近日的爭論何在。
強制納保的精神──為何「 黄安們」可享健保？
根據2011年修法後現行《全民健康保險法》（簡稱《健保法》）第8條的規定，我國國民健保強制納保的對象為「國籍＋戶籍」，除現在已經於國內居住並持續設籍滿6個月之國民外，「國籍＋戶籍」的前提是「最近2年內曾有參加本保險紀錄且在台灣地區設有戶籍」者。
換言之，2年內沒有在台設有戶籍且有投保紀錄之國民，並未在強制納保對象內，這些對象多為長期旅居國外者，按現行《健保法》，這些海外國民若要納入健保，須返國後在台灣設有戶籍且持續居住滿6個月，才能加入全民健保；返國未滿設籍與居住6個月者，皆不在健保的強制納保對象中。 至於修法當時為什麼把強制納保排外門檻設在「最近2年內」？有其社會背景。早年旅外僑民返國後立刻可復保、拿健保卡就醫，成為漏洞，因而修法時根據社會保險的社會連帶、國家對國民一視同仁的照顧與國民對國家的權利義務原則，因而我們根據《戶籍法》第16條第3項「出境2年以上，應為遷出登記」，作為2年內若無設籍之國民，得不為強制納保對象的依據，國人若具有「戶籍」，就具備包含稅籍在內的國民義務須一併承擔；未有戶籍者之僑民，返國則必須遷入戶籍且持續等待6個月，以補過去短期返國就可以立刻加入健保的漏洞。
而《健保法》第9條非以「國籍＋戶籍」納保的對象中，針對持有長期居留證或受僱的外籍人士，如外籍移工、尚未取得國籍之新移民或國民之外籍眷屬，修法前原本未強制納保，為「得」參加健保、非「應」參加健保。修法後之所以有條件納入強制納保對象，理由亦是社會保險中的「社會連帶與合法移民的平等社會權 」，只要納保，保險的權利義務就相等，保費和給付上不應有差別待遇。
所以我們必須要知道，舉凡具備我國國籍之國民，除上述2年內無設籍者之外，依《健保法》的規定，都必須加入健保。即便是行為引發諸多議論的藝人黃安、或在中國以及其他國家工作或求學及旅外僑民，都和全體台灣民眾一樣，必須繳保費、同時也享有健保就醫的權利。
政治後門爭議1：天外飛來的停、復保條款
如今，之所以會有眾多「黃安們」現象或是僑民返國就醫的爭論，癥結並不在《健保法》母法，而是逾越母法的《健保法施行細則》中關於健保可以「停保與復保」的規定和例外！
《健保法》規定，被保險人除死亡、失蹤外，並不允許強制納保對象可擅自「停保」，若「中斷投保」必須要被追繳保費、並且加計滯納金罰款。然而，政治卻為了特定人開了「停保與復保」後門，並且愈開愈大，愈開愈亂。
2011年修法前已經存在原有施行細則停、復保之規定，包括民間監督健保聯盟在內，當年參與修法的民間團體極力反對這個「後門條款」，因為其不僅逾越母法授權，也違反保險平等性與公平性，應予廢止。包括外交部、僑委會及其他行政部門卻大力反對廢止，推動修法的衛生署（現改制為「衛生福利部」）因而妥協，保留「停保與復保」的後門，埋下至今的漏洞，風險由健保埋單！
為什麼「停保與復保」是個後門？要從誰可以申請停復保討論開始！ 明明母法對於強制納保對象沒有停復保規定，政府卻以施行細則給了某些人「通融」，只要「預定出國6個月以上」，無論原因（不管是出國留學、出國工作、出國遊玩、移民等），都可以檢具證明向健保署申請暫時「停保」，就可以自出國當月起「免繳保費」，直到返國那一天起自動「復保」，這些「黃安們」不管是去中國、去美國、日本、歐盟等任何一個外國，都是一樣的情況！
衛福部為降低停保的僑民或其他旅外國民返國後立即使用健保的道德非議，又象徵性規範，返國後要繳納3個月保費才可以再度停保，種種逾越《健保法》母法精神的後門條款，才是埋下今日引發議論「黃安現象」真正的火藥。
有錢出國可暫時不繳、沒錢吃飯卻被保費追著跑
其實不僅旅外的「黃安們」，外交部駐外人員及其眷屬，也在准予「停保與復保」的特例對象裡。 外交部認為，駐外人員與眷屬因公務而長期旅外、不在國內卻要繳健保費，主張駐外期間應該停保、免繳保費。
然而，全民健保納保對象中，為數更多的國軍、軍校生和受刑人皆由不同政府部門百分之百補助保費；何以為數不多、且為國因公駐外的人員及其眷屬，外交部不能持續百分之百補助保費？況且駐外人員即使駐外期間也可能因公返國頻繁，難道能完全排除醫療需求？反而創建一個非常管道，引發更多「後遺症」。 「停保與復保」複雜的規範，更讓許多不懂規則的無辜民眾受累。
買得起機票的人，可以申請健保停保、暫時不用繳保費；買不起公車票和吃飯都困難的人，卻不能停保而要積欠保費和滯納金，這不是很荒謬嗎？
政治後門爭議2：濫發中國人士來台居留證
另一個引起台灣社會熱議的是，「中國人 」納保的議題，這是另一個行政部門凌駕法律的惡例！
首先我們要先釐清的是：中國究竟是不是外國？中國人與外國人應有差別嗎？中國人眷屬和外國人眷屬依親規定上是否有別？
《健保法》中對於外籍人士的強制納保的規定，即文章前述第9條規定，「除在台出生嬰兒外，就是受僱者或是持有長期居留證且在台居住滿6個月」，所以關鍵並不在《健保法》，關鍵在於誰可以是受僱者？誰可以領到得以參加健保的居留證？
2011年，中國人簽證待遇悄放寬
除港澳地區及部分跨國企業的調動外，台灣並未開放中國人士得以受僱身分來台，但2011年修法前，陸委會、衛福部與移民署卻以行政公告開放中國部分人士得以「學術交流、產業科技研究、投資經營管理」等來台，甚至將其入境停留規定優於其他外國人，悄悄地將出入境許可、停留等簽證，改成可以逾180天；而一般外國人停留簽證最多90天，申請延長亦不得逾180天。這些「專業 」中國人士的眷屬，還可以「陪同來台」、「陪同團聚」的名義來台，以第六類地區人口納入健保，延續到現在，完全違背健保立法時居留滿6個月是為了社會保險的社會連帶精神。
當年，民間團體亦強力主張，台灣不能開放此類人員取得長期居留許可就能納保，就算後退一萬步要開放他們納保，至少應比照我國專門職業技術人員與雇主，於第一類以投保金額表最高等級百分之百自負保費。此建議原獲時任衛生署署長楊志良支持，最後也在行政院和立法院止步，使惡例延續至今。這樣放寬規定的行政後門，即使在服貿協議時因欲吸引中國資金來台而讓可能納保人數達到最高峰，立法院也沒將後門關起來！
如果完全把中國籍人士比照外國籍人士規範，可能問題不大。然而我們透過《兩岸人民關係條例》及其大量的授權子法規定，來台事由所核發的特殊入出境許可包羅萬象，除了前面所提的交流與投資事項外，尚有團聚、探親、依親等等，連企業調動者之隨行團聚人員都能納保；而其停留、居留期間規定或是延長要件等等也自外於一般外國人，這種「特殊國與國」關係所開的後門，不僅損壞民主責信與保險的社會連帶，也全部都悄悄地透過例外規定由健保買單。
當修法聲浪再起，歪掉的健保如何改回來？
那麼，究竟這些已經既存的納保對象應該如何納保與使其在保費上更有適格性呢？若要再度推動健保修法，應全面檢討，而非這裡補一塊、那裡加一項，否則只會讓健保更加千瘡百孔，模糊焦點，讓政治利益更有機可乘！ 很多人希望以有無繳稅作為納保與保費基礎，比較正確的說法應是有無「稅籍」，而非有無「繳稅」，因為在台國人很多人不必繳稅或沒有繳稅。 健保是繳費制的社會保險，並非以全然稅收制的社會救助制度，社會保險講求保費與給付的平等性，注重社會連帶，前述講的「國籍＋戶籍」或是外籍受僱者作為納保基礎的全民健保，就有「稅籍」做依據的意味。
長期改革：以平等原則建構合理的機制與保費
2011年修法時，立法院在衛環委員會不分朝野，歷經數十次條文審查與公聽會，通過《二代健保》以家戶總所得改革條文送交二讀時，執政的國民黨幾位非衛環委員卻臨門聯合推翻自己行政院與衛環委員會通過的版本，引起譁然！當時完全執政的國民黨不僅大開中國人士納保的後門，更加錯失健保改革良機，二代健保改革變形、成民間團體口中的「趴代健保」。 明年（2021年），全民健保恐面臨保費調漲的議題，台灣的健保採齊一費率、風險均攤與量能負擔為原則，然而一代健保以職業別（如勞工、軍公教、職業工會等）和身分別（如雇主、獨立執業專門職業技術人員、眷屬等）作為投保分類並且與保費費基掛勾，已經形成實質上的不公平，也讓量能負擔蒙塵；上次修法後除複製一代健保的不公外，又加上補充保費這個「違章建築」，完全與原本推動的二代健保的家戶總所得背道而馳。
家戶總所得仍是相較於現行費基中，失業者、眷屬等以虛擬所得投保的困境、投保分類有職業與身分別的不公等，較能朝向真正量能負擔。
如今，再次站在健保修法的關口，我們應該全面重新思考：在全民健保大傘底下，誰才是應該強制納保的對象？誰又不應該是擠入大傘底下的人？一旦依法納保，就該秉持社會保險的平等性原則，保費義務與保險給付權利對等，法律之前，人人平等，個人行為爭議或公眾喜惡，不能做為合法權益被剝奪的理由。
短期補漏：關閉逾越母法的2個後門
但在未能全面檢視與修法改革前，就現行的後門條款，我們呼籲應立即考慮補漏洞措施：
一、全面廢除施行細則逾越母法的停復保規定： 《健保法》並未授權強制納保的被保險人可以辦理停保，具備「國籍＋戶籍」之國人，都不能以出國6個月以上之理由而辦理停保，無論出國多久皆持續繳納保費，返國就醫自然是身為台灣人與被保險人應該受到保障的權利，而出境2年以上且戶籍遷出或未具戶籍之國民，若返台或打算落葉歸根定居，則相對應設籍並持續住滿6個月的健保等待期，再以適性納保並未不合理。如此解決「黃安們」現象，而為數不多的駐外人員與眷屬自可由外交部補助保費。
二、應即刻禁止行政單位過度放寬的中國籍人士的健保後門條款或要求適性納保： 應禁止中國人士以「學術交流、產業科技研究、投資經營管理」等來台者、與其相對此等人士之「陪同團聚」、「陪同來台」者持出入境許可簽證等加入健保，這些是相對優勢的階級，無論其是否停留超過180天，我們應在國境管理時要求其檢具一定財力證明文件與投保大於其停留期間之醫療險和意外險之購買證明入境，以維護他們在台期間的健康權。
若政治上無法立刻禁止不當的行政命令後門條款，則應該比照國人雇主與獨立執業之專門職業技術人員身分別，以第一類投保分級表最高級納保並百分之百自負保費。而我國國民之中國籍眷屬待遇與納保要件，則應與其他外國籍眷屬一致，避免爭議。
上述兩個「後門條款」，皆屬施行細則或行政命令，衛福部即可公告廢除，不必修法；當然立法院亦可主動要求行政單位修改。
健保即使有諸多問題待解，但不可否認它還是台灣最珍貴的資產之一，健保改革不宜奠基在仇恨或政治漩渦中，甚至淪為利益操作，才能為我們的子孫留下永續的健保、留下具有世代正義的健保，不是見縫插針或是做秀的工具！
我們已經失去過一次健保改革的機會，呼籲朝野啟動真正二代健保的改革，特別是目前再度完全執政的民進黨，應落實蔡英文總統2016年競選時即提出的家戶總所得政見！
本篇刊登於報導者(2020.03.11)