女性健康政策論述

放寬事後避孕藥服務了誰？   食藥署日前公告，廠商已向政府申請將事後避孕藥由處方藥變更為指示藥，再加上看到國外部分國家已如此實施，因此計畫將此藥轉類為指示藥。這看似為民眾帶來便利的政策，實則是忽視女性健康權益並服務了廠商的利益考量。   廠商向政府申請變更，無非是想藉此擴充市場、增加利潤。而政府面對廠商的意圖竟沒有為民眾把關，認為只要提出幾項配套措施就能避免民眾濫用藥物。但在目前仍是處方藥的情況下，許多藥局依然違法販賣，顯見政府執法無力，那麼提出的配套措施有何可信度呢？更遑論這些配套措施形同虛設。試問，「限制使用年齡為17歲以上」能避免17歲以上的親友或親密伴侶代替購藥嗎？藥師的衛教功能在無法確保購買者即為服藥者本人的狀況下意義何在？並且，目前政府根本沒有法源可禁止指示藥品做廣告，食藥署卻做出「政府不同意此類藥品之廣告申請」的空頭支票，顯示其不負責任的態度。   政府如此順應廠商的行為讓我們無奈，更令人擔憂的是這同時傷害了女性健康權益。政府很清楚，事後避孕藥的荷爾蒙劑量比多數口服避孕藥高10倍之多，卻無視目前缺乏服藥對女性與發育中青少女的長期健康研究。並且世界衛生組織早已指出，經常服用可能導致之後避孕失敗率上升、經期不規律等問題，政府對女性健康的影響宜再審慎評估。   此外，政府說明因目前部分國家已將事後避孕藥變更為非處方藥，因此考慮在台灣也如法炮製。但是，台灣的情形與國外大有不同。台灣的性教育並不如國外完整，而是以「禁慾」和「真愛」來教導學生，缺乏安全性行為的內容。當人們不重視安全性行為，已經容易選擇事後避孕藥作為避孕方法。一旦放寬管理，更容易因取藥方便而依賴成常規使用，不僅無法落實安全性行為，更容易增加男性不準備保險套的可能性，讓女性淪為避孕的主要承擔者。   作為長期關注婦女權益的團體，我們不願意女性因政府治標不治本的處理態度被犧牲健康權益，甚至因此成為避孕的主要承擔者。我們強烈呼籲政府全面地面對避孕議題，正視台灣缺乏完整安全性行為教育的狀況，而非用就地合法的態度面對台灣對事後避孕藥的需求，反而損及了真正該保障的民眾權益，服務了廠商的營利需求。     本文刊登於2016年12月8日自由時報-自由廣場《放寬事後避孕藥服務了誰？》      

  回想學生時期，對於性我們有許多想像。那時我們或多或少聽說過性給人們帶來愉悅、活力或可怕、危險等感受，並且有些人在本能或好奇心驅使下很想知道如何體驗到性帶來的快樂。具體來說，我們想知道如何獲得想要的性、避免不想要的性。所以，性健康教育其實很簡單。   然而，台灣的文化中希望學生不要接觸感情、性的觀念是如此根深蒂固，以致於反映傳統社會文化的教育也傾向用禁慾的方法來教導學生如何看待性。在國/高中的健康教科書以及教師手冊中，都存在著「性行為要留給真愛，而真愛的必要條件就是結婚」的價值，此種禁慾式性價值觀不僅忽略了近年離婚率及不婚族比例趨高的事實，也忽視了目前同志婚姻未合法化，違反《性別平等教育法》規定教材需呈現多元性別觀點之精神。   此外，我們擔心單一且帶有強迫性地強調拒絕婚前性行為的價值，會讓國/高中學生無法獲得完整的性健康知識，進而承受不必要的健康風險。以當前使用的健康領域教科書為例，國中生的性教育僅著重避免感染愛滋病、性病的重要知識，卻未介紹避孕的觀念、方法，甚至目前十二年國教健康與體育領域課綱草案仍舊從高中才開始教避孕的方法。再者，教育界過度強調婚姻是性行為的門檻時，容易導致學生過度美化婚姻並忽略安全性行為不論婚前婚後的重要性。我們尊重拒絕婚前性行為的性價值觀，但是我們反對這種單一且帶有強迫性的教學方式。   目前健康教育課綱是「以學生為主體、全人的健康為理念」，但諷刺的是教育界卻未考量傳統價值在當代社會的適宜性，不僅導致學生無法獲得完整的性健康知識，教材內容亦無法滿足所有學生的需求。試問，如此具排他性的內容何來「以學生為主體」？無法完整介紹性健康知識的情況，又要如何讓學生做到「全人的健康管理」？我們認為教科書以及教師手冊應充分傳遞安全性行為的知識與多元的性價值觀，讓學生學習到完整的性知識、負責的性態度並包容多元的性價值，這才符合性別平等教育法「教材內容應呈現多元之性別觀點」精神。      

  立法委員林淑芬國會辦公室、台灣女人連線   課綱變調！教材荒謬！   檢視國/高中健康教育課綱與教材   新聞稿 台灣女人連線長期關心性別與健康議題，目前國家教育研究院將於10月研修十二年國教健康與體育/護理領域課程綱要，因此，我們檢視了當前國/高中的健康教育，結果發現無論是課綱、教科書或教師手冊出現違反性別教育平等精神，甚至錯誤的內容，而且在自我健康管理也缺乏完整的教學。我們呼籲教育部應重新思考國/高中健康教育課綱，相關出版業者亦應修正教科書與教師手冊內容，以提供國/高中學生與生活接軌的完整、正確之教學內容。   課綱、教材、教師手冊違反性別平等教育法   依據《性別平等教育法》第18條:「教材內容應平衡反映不同性別之歷史貢獻及生活經驗，並呈現多元之性別觀點」，但我們的健康教育卻違反條文精神。首先，國/高中課綱在定訂交往原則時，僅規範要討論異性戀關係，以致於教科書不但缺乏其他性傾向之生活經驗內容，而且還出現將同志定義為「超過18歲，曾和自己同樣性別的伴侶有過多次肉體上接觸並達到性高潮的人」[1]以及將「有罪惡感」、「有孤獨感」[2]列為同志之指標等汙名化內容。其次，教材裡充滿了性別刻板形象，如：教科書討論自慰時，僅談及男性會有自慰行為[3]，不提及女性的自慰；而教師手冊，則出現「女性較柔順甜美、輕聲細語，所以比男性適於從事服務業」[4]等，非但未能教導老師如何破除性別刻板印象，反而強化性別刻板印象的內容。     再者，雖然國/高中課綱明訂須「教導安全性行為及對婚前性行為負責任『作決定』之生活技能」，然大多數的國/高中教科書或教師手冊均以「拒絕婚前性行為」為主，以婚前性行為會導致未婚懷孕、性病、婚後性冷感[5]之內容等負面資訊企圖恫嚇青少年。此舉不但過度美化婚姻關係，導致同志的性被問題化，更弱化了「安全性行為」無論在婚前或婚後的重要性。令人相當錯愕的是，在教師手冊中出現諸如:「曾有過婚前性行為的人較容易發生婚外情，因為他們是較任性、不能自制的」[6]、「教導安全性行為是失敗的性教育的內容」[7]等內容，甚而大量引用某宗教的出版物作為教學參考。     性的美好確實建立在穩定的感情與負責的態度之上，但是結婚卻不一定與穩定的感情與負責的態度畫上等號，在多元選擇的價值下，國家應尊重婚姻是個人生涯規劃的選擇方式之一，國家教育不應再把拒絕婚前性行為作為教導性觀念的核心，而應在尊重多元價值及生活經驗下，更重視安全性行為之教導與實踐，以避免國人曝露於健康風險中。   國/高中教材未建立完整之基本健康知能   國/高中之健康教育是要教導青少年完整之全人健康知識，讓學生具備自我健康管理能力。然目前國/高中健康教育課綱並沒有完整的規劃。例如:在慢性病防治的課綱中，僅要求「以代謝症候群或癌症任一為例」。然無論癌症或是代謝症候群均是國人重大的疾病，國家也有相關預防政策，如大腸癌、乳癌、口腔癌等篩檢或部分縣市已開始給國中生公費施打HPV疫苗等，因此，每個人都應該要學習並養成這些疾病預防的生活習慣，這是健康教育的根本。再者，老人骨質疏鬆是嚴重的問題，因為骨質隨著老化的流失是一不可逆的過程，因此，必須建立年輕時期「存骨本」的觀念，但在現有之教材版本中，卻僅有1個版本提及。   健康促進我們知道預防勝於治療，從小做好健康習慣可以減少很多醫療資源。   錯誤、荒謬的內容恐誤導學生   令人更遺憾的是教科書及教師手冊中充斥錯誤資訊，例如：「35歲以上不能服用避孕藥」[8]、「菜花的併發症是子宮頸癌」[9]、不存在的法案名稱「生育保健法」、「愛情是當好感和吸引力都喪失時，自己還願意和對方在一起」[10]（國中教科書）「每年陰曆七月許多女性憂鬱症發作及各寺廟的嬰靈都與墮胎後遺症有關」[11]、「即使有固定使用保險套，仍有10%─43%的機會感染病毒，而且保險套無法防止其他病毒（如披衣菌）的入侵..」[12]（教師手冊）等。然而，教育青少年健康知識應有科學或醫學上的根據，不應出現錯誤或涉及道德、宗教意識型態的內容，因此我們認為健康教育應以更客觀的方式陳述，避免灌輸青少年特定宗教的觀念。         雖然，107年十二年課綱草案並沒有出現目前課綱中偏頗的核心價值，但是，從本會檢視結果來看，由於教育部對於教科書及教師手冊的審查不夠嚴謹，就算課綱條目沒有問題，教材內容仍會出現錯誤及荒謬的狀況，甚而有出現違反課綱之現象。因此，未來直接影響教學的教科書及教師手冊的內容將如何呈現，是我們最擔心的。有鑑於此，本會要求：     1. 課綱之擬定及教材之審查，應邀請女性或具性別敏感度之代表參與，以建立性別平等且多元之健康觀念。   2. 課綱應教導預防癌症及重要慢性病的知識，並落實於生活中，以建立青少年全人的自我健康管理。   3. 國/高中教材中應正視青少年情慾發展，加強安全性行為的教育以及對性負責任的態度。   ------------------------- [1] 高中幼獅版下冊   [2] 高中泰宇版下冊   [3] 高中幼獅版下冊   [4] 高中教師手冊新文京版   [5] 高中教師手冊育達版   [6] 高中教師手冊智業版   [7] 國中教師手冊翰林版   [8]  高中育達版   [9]  國中翰林版二下   [10] 國中翰林版二上   [11] 高中教師手冊智業版   [12] 國中教師手冊翰林版    

  國際哺乳周的省思：當「好媽媽」好難   上個禮拜是國際母乳哺育周，今年主題為「母乳哺育與工作，讓其順利可行」，台北市政府衛生局也舉辦了「國際哺乳周記者會」來響應。我們樂見政府重視女性母乳哺育的需求，但長年不斷強調下，讓母乳哺育變成了「好媽媽」唯一的選擇。對於那些無法以母乳哺育或母乳量不夠的女性來說，儼然是一種心理折磨。   母乳哺育是母親最自然的選擇也符合嬰兒的體質，且初乳的好處也是大家的共識，但母乳是不是唯一或最好的選擇則視母親和新生兒的狀況而定。支持母乳哺育的團體們，經常引用特定的研究來支持他們認為母乳是最好的立場，如：研究認為母乳能降低嬰兒長大以後肥胖、氣喘、糖尿病甚至癌症的風險。但是有更多研究指出影響健康的因素是「生活型態」、「遺傳」與「環境」等，因此推廣母乳的研究如何排除這些因素的影響，而把降低疾病的因素歸功於母乳，這是大家有所質疑的。   長期下來，支持母乳哺育的團體用各種行動與口號推廣母乳哺育，但求好心切下卻忽略了母乳哺育的現實難處，如：以口號「母乳哺育是兒童之基本權利」強調母親的責任，或將無法提供母乳的情況歸咎於媽媽不夠努力或醫療人員指導錯誤，形成新手媽媽們的心理壓力。再者，台灣政府為了提供友善的母乳哺育環境，訂定了許多立意良善的政策，但卻為了追逐母乳哺育率而矯枉過正。以母嬰親善醫療院所認證為例，母嬰親善醫療院所為取得認證，以近乎強制的方式執行母乳哺育；此外，政府為增加母乳哺育率，要求醫療院所加強母嬰同室的政策，卻讓正要從產後恢復體力的媽媽成為過勞看護。據台北市衛生局2014年統計，光台北市就有半數以上的媽媽無法提供母乳或母乳量太少，他們因為社會環境不斷強調母乳哺育，讓原本期待的親子幸福時光變成沉重的心理負擔，也讓他們因此沒有母乳以外的相關資訊與支持。   過度強調母乳哺育的結果，將導致有一群為數不少的女性的需求無法被看見。然而，若回想初衷，大家所在乎只是想確保嬰兒能健康地長大，至於是否要餵母乳應屬個人選擇，而非政府或民間團體強加在「好媽媽」身上的責任。為了建立友善婦女哺育的環境，政府的責任應是協助媽媽們做出既能提供足夠營養給嬰兒又能考慮到母親身心狀況的選擇。    

小心！這些都是違法醫美！       近年醫美產業大盛，各家醫美診所為了搶食這塊大餅，各種行銷花招紛紛出籠，但，很多坊間常見的醫美行銷手法，其實都是違法的行為。台灣女人連線在長達一年半的醫美檢舉行動中，發現有六大違法事項，分別為：   一、               優惠折扣送好康，錯過可惜趕快搶？     近來醫美學起百貨公司大推周年慶、節慶特惠、滿額送禮或限時搶購等行銷花招，甚至跟電視購物頻道合作，但醫療行為是「有必要」時才進行，因此不能用廣告「誘發」民眾的醫療需求，所以醫美任何的促銷活動都是違法的。   二、               診所人員推療程，醫師手術台上見？     既然醫美是一種醫療行為，就醫流程當然也須符合醫療程序，所以某些統稱為諮詢師或美容師的診所人員，如同行銷業務般滔滔不絕介紹療程還保證安全，要見醫師非要等確定掏錢消費，甚至手術或治療當天才見到醫師等醫療程序都已經違法，且提供諮詢的人員涉及密醫行為，還須負擔刑責。   三、               全國首創好專業？從未失敗超厲害？     很多醫美診所為吸引消費者，在廣告或諮詢時常用「保證成功」、「從未失敗」等聳動用語，但因醫療具有一定風險，療效也須經確認，因此，此種誇大醫療效能用語，或是「全國首創」、「最新科技」等強調最高級及排名等用語，都是禁止使用的。   四、               預收訂金可分期， 就是要你掏錢買？     既然醫美不能誘發醫療需求，診所宣傳刷卡分期服務、一次付清多次療程有優惠等付款方式，當然也被禁止。此外，以「預約治療」為名預收訂金也已違反醫療收費規定。   五、               PRP、SVF、幹細胞，技術越新就越好？     事實上，越是先進的技術，越有許多未知的醫療風險，且療效也無足夠的證明。而目前PRP、SVF或生長因子、幹細胞等相關新技術對醫美的療效及對人體的風險，都尚在人體試驗的階段，依法不能列入常規項目，更不能宣傳廣告。   六、               是醫療還是美容？傻傻分不清楚？     許多醫美儀器，例如LPG、曬白機等宣稱功效良好的儀器，其實很多都是未具醫療效果的美容儀，醫美診所若宣稱療效，或列入醫療項目誤導民眾以為該儀器具醫療效果，皆已違反法規。       最後，台灣女人連線再次提醒大家，不論醫美診所提出的價錢有多吸引人、服務有多親切、醫師有多專業，只要該診所有違反上述任何一項，都務必嚴正拒絕消費以遏止歪風，同時請於蒐證後提出檢舉，以保障自身和大眾的權益。

鑒於醫美不良事件受害者多缺乏社會資源及支持，台灣女人連線於2014年起提供醫美不良事件申訴服務。在我們服務的案件中，有抽脂後患部嚴重凹凸不平，甚至皮鬆肉垮的案例；全身麻醉進行電波拉皮，醒來後卻發現腿部神經受損無法行走的情況；即使是被認為風險較低的微整形，也有發生注射填充物後，鼻子皮膚壞死或眼睛腫大等醫美不良事件。檢視這些醫美不良案例，我們發現這些受害者多數有著相似的醫美就醫經驗三部曲。   醫美糾紛三部曲   術前首部曲：盲從，對自身權益的維護不夠積極！   接受非醫事人員的醫療建議—受害者在決定接受醫美服務前多非由提供諮詢、診斷或建議，其所提供的資訊多偏頗不全、刻意淡化風險資訊，他們自稱諮詢師或美容顧問，但實則為行銷人員，在他們勾畫的美好藍圖下，受害者常會相信其說詞而缺乏對風險評估的戒心，盲目購買了療程。   未了解內容，就聽從指示在各式文件上簽名— 多數的受害者對自己簽訂的同意書內容其實不甚清楚，且常是在接受診所人員的指示下填寫或做記號之處簽名。   未充分思考便立即同意施術— 許多受害者是在手術(施術)當天才見到醫師或看到手術同意書，因此被迫在極短的時間內決定是否同意施術，而在醫師的保證及診所人員的引導下，受害者基於對醫師專業的信任，常不加思索便同意施術。   術後二部曲：挫折，醫病權力關係不平等，求助無門！   醫師敷衍推託，醫病關係破裂— 發生不良事件後，初期醫生常以正常反應、體質、過陣子就會好等說詞來敷衍受害者，當受害者發現遲遲沒有改善，便改以強調施術無疏失，是受害者未按照醫囑自行照護不當，或是不良狀況乃受害者主觀認定等作為推託之詞，於是在受害者期待復原未果的情況下，醫病關係就此破裂。   申請病歷受刁難，內容多不完整詳實— 幾乎所有受害者在申請病歷時都會被診所刁難拖延，待透過申訴取得病歷複本，時間也已相隔數星期或月，且取得的病歷多不完整詳實，如：關鍵的術前、術後對比照片不翼而飛，及術後反應不良狀況的回診資訊未記載於病歷中等。   求助其他醫師受挫，難以獲得專業資源—當受害人因對原醫師已無法信任而尋求其他醫師的協助時，所獲得的回應幾乎都是請她們回原診所處理，或是只願口頭說明原因及提供現況診斷評估，但不願協助開立診斷證明書，此時，原診所也會以受害者自行去其他診所就診，無法認定傷害是該診所造成，撇清其責任。   醫糾三部曲：沮喪，舉證困難權益難保，百口莫辯！   醫師診所姿態高，申訴調解多難成—受害者在求助無門的情況下，最後只能接受不良事件發生的事實，並期望與醫師和解，結束與該診所與醫師之關係，但醫師卻常神隱屢見不到，或是不願退費或賠償。即使透過衛生局申請調處，也是一樣，因此調解多以失敗收場。   醫療訴訟舉證難，醫美權益難保障—由於刑事訴訟須在六個月內提出，許多醫師會以各種方式拖延，導致民眾只能提出民事訴訟。但民事訴訟必須由原告(受害者)負起舉證責任，在醫療資訊掌握的權力不平等情況下，受害者多會面臨契約內容不清、醫師的口說無憑、病歷資料不全或不詳實、醫醫相護等舉證困難的問題，且術前簽訂的手術同意書雖是受到行銷話術影響而簽的，但卻反而成為醫師證明該項手術是在醫師充分告知後，經受害者同意而進行的有力證據，即便術前醫師未善盡告知義務說明風險、副作用，但受害者因是自願簽署所以也百口莫辯。因此，醫美的醫療訴訟在受害人舉證不足的情況下，多難以獲得合理的賠償。   避免醫糾三步驟   為避免上述情形發生，愛美的女性應落實避免醫糾三步驟： 步驟一：要給自己充分的時間思考：醫美手術並沒有急迫性，應充分了解風險資訊，並有足夠的時間審慎評估思考，不要因受到行銷話術引導而衝動決定，對必須立即決定的事項應予以拒絕。   步驟二：千萬不要心存僥倖：醫療風險的機率一般高於大樂透中獎的機會，樂透都有人中。所以，應假設如果發生了醫療事故，你是否願意承擔或將如何處置，而不是認為自己沒有那麼倒楣。   步驟三：醫美不是追求美麗的唯一方法：追求美麗的方法有很多種，相較於醫美具有醫療風險，均衡飲食及運動更能健康地調整體態，且美麗是多元的，大家無須盲從商業塑造的標準樣貌，因為，每個人都已擁有最獨一無二的美麗！