女性健康相關政策

醫美是否要課營業稅?
醫美是否要課營業稅?
醫美是否要課營業稅?   醫美是否要課徵營業稅,一直是極受爭議的議題。自2011年7月1日開始,以整型為名的南韓就對隆鼻、抽脂、面部拉皮、隆胸和割雙眼皮五大整形手術課徵「增值稅」(台灣稱作加值型營業稅),2014年起更增加對豐唇、齒顎矯正和除毛等整形手術等項目課稅。近年台灣醫美發展蓬勃,醫美課稅議題受到南韓影響又漸浮上檯面。   2013年8月7日監察院財經委員會通過糾正衛生署、財政部,表示醫療院所提供「醫療」勞務之目的在治療疾病,提供「美容醫學」勞務之目的,則在改善身體外觀,二者目的不同,逕將「美容醫學」勞務等同「醫療」勞務,並予以「美容醫學」勞務業者免徵營業稅之優惠,顯有偏頗,衛生主管機關及稅捐主管機關應儘速究明釐清,謀求改善。在該糾正文通過後,醫美課稅問題再次引起台灣各界廣泛的討論。 何謂「營業稅」?   根據本國《加值型及非加值型營業稅法》第1條,在中華民國境內銷售貨物或勞務及進口貨物,均應課徵加值型或非加值型之營業稅。因此醫療勞務理當課徵營業稅。然同法第8條第1項第3款另有規定,醫院、診所、療養院提供之醫療勞務、藥品、病房之住宿及膳食免徵營業稅,故,現行醫療勞務免徵營業稅,其立法之目的為減輕病人之負擔、增進國民健康。是以,營業稅因名稱的緣故,容易使人誤以為是營業者要繳的稅,但事實上其實是消費者需要負擔的稅(註1)。 醫美是否要課營業稅?   目前,衛生福利部認定醫美是屬於醫療勞務的一種,因此並未課徵營業稅。但就稅法觀點,醫院、診所、療養院免徵營業稅是為了減輕病人的負擔、增進國民健康,是對維護健康的治療行為免徵,而非是針對醫療勞務免徵,因此,醫美的目的是改善外觀而非治療疾病,是一種非必要之醫療,故醫學美容應不適用於營業稅的免徵條件。   此外,所謂醫學美容,其實和化妝及保養同樣都是美容的一種方式,只是保養是使用「保養品」進行美容,而醫美是使用「美容醫學」這門技術進行美容,故醫美實際上同時存有醫師執行醫療業務的醫療行為,以及消費者購買醫療服務進行美容的消費行為。根據台灣女人連線今年5月進行的醫美現況調查亦顯示,66%的受訪者認為醫美存有消費的型態,因此既然醫美存有消費型態,便應如同其他美容一樣課徵營業稅。 基於公平正義 醫美應課營業稅   綜上所述,撇除重建、疤痕、皮膚疾病等治療性的醫療處置,針對以「改善外觀」為目的之醫學美容,不論是從稅務或是消費的觀點分析,都應該要課徵營業稅。在上述的醫美現況調查中,亦有八成以上的受訪者認同醫美應課稅,即使在了解營業稅為醫美使用者需負擔的稅之後,身為醫美潛在族群的受訪者仍基於公平正義,認為醫美應該課稅。 註1—司法院大法官釋字第688號解釋:「依營業稅之制度精神,營業稅係對買受貨物或勞務之人,藉由消費所表彰之租稅負擔能力課徵之稅捐,稽徵技術上雖以營業人為納稅義務人,但經由後續之交易轉介於最終之受買人,亦即由消費者負擔。」
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從女性觀點看優生保健法
從女性觀點看優生保健法
  優生保健法」於1984年正式公布,其內容針對人工流產、結紮等議題進行規範。當時主要是為了「解決人口過剩問題」及「強國強種」之目的而讓人工流產合法,並非以婦女健康作為立法的中心。在國外,人工流產議題牽涉到「胎兒生命權」與「女性身體自主權」的爭議已久,一直未能有定論。在台灣,因為當時的民情及人口壓力,優生保健法的立法過程中,人工流產合法化並沒有面臨「生命權」、「自主權」的衝突,但是由於立法院的委員多為男性,因此,出現「已婚婦女必須有配偶同意才能施行人工流產」的「父權條款」。 人工流產之現行規範: 依據刑法的規定,人工流產是不合法的行為,但如果合乎優生保健法第九條之下列規定則可施行人工流產: 一、本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病者。 二、本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病者。 三、有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健者。   四、有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞者。   五、因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。   六、因懷孕或生產將影響其心理健康或家庭生活者。 婦女若已婚要實行人工流產需經配偶之同意(即所謂的父權條款),若未成年少女要實行人工流產則需法定代理人的同意。 若因前五項原因實行人工流產,健保將會給付,中低及低收入戶亦會有醫療相關補助。   人工流產修法歷程及現況:   1999年,罕見疾病患者要求將罕病納入優生保健法之適用範圍內,開啟了第一次修法的討論,而婦女團體及宗教團體也希望藉此機會重新檢視並修改法案內容。   2003年,天主教聯合其它宗教團體組成「尊重生命全民運動大聯盟」,並請立委江綺雯提案,要求刪除第九條第六款,同時要求婦女需接受強制諮商及六天思考期,幾乎全面關閉婦女人工流產的管道,引起婦女團體強烈反彈。台灣女人連線與台北市女權會則提出婦女團體版本的「生育保健法」草案,內容涵蓋生育健康照護及教育、友善生產環境、生育風險補償基金、尊重女性自願人工流產的選擇權等,獲得數十個婦女團體共同連署,並請立委高明見提案。     同年,衛生署亦將更名為「生育保健法」的版本送入行政院院會,此版本較為接近婦女團體之立場,但8月新上任的衛生署陳建仁署長以部分條文爭議過大為由主動撤回該案,表示將在一個月內重新修訂,再送至行政院。當版本再度送進行政院後,陳其南政委曾召開一次會議討論,但由於仍有許多爭議,因此未有定論。     2005年基於屆期不連續之原則,宗教團體版本由第六屆立委林岱樺與楊麗環再次分別提案。林岱樺版本將現行條文第九條第六款之規定增加墮胎前六日的思考期以及強制輔導諮商,且輔導諮商之內容「應以保護胎兒為目的,並積極鼓勵婦女繼續妊娠,提醒婦女任何情況下胎兒皆具有生命權…」;楊麗環版本除在人工流產前加入六天思考期及強制諮商,並增加生育補助、托育設備及育嬰津貼的給付等,更特別將「守貞到結婚的性教育」新增至優生保健法。婦女團體提出提供婦女全面生育照護之生育保健法修法版本,於同年9月請立委黃淑英送入立法院。   2006年10月18日行政院於院會通過修法並更名為「生育保健法」,由於攸關婦女權益的法案卻未經行政院婦權委員會討論就直接定案,引起婦權會李佳燕、蘇芊玲、黃長玲及謝臥龍等四名委員強烈抗議,並以辭職表達不願為政院背書的立場。12月11日立法院召開修法公聽會,宗教團體、婦女團體、醫師、學者及人權團體等皆到場展開激烈對話,亦有學生團體在場外抗議宗教團體版本。當日下午立院僅審至第8條,未討論爭議之條文。2007年1月,立法院欲再度審議優生保健法,但最後由於開會人數不足流會。   2008年,宗教團體版本由第七屆立委楊麗環繼續提案,仍維持六天思考及強制諮商的規定,但已不見要求婚前守貞的性教育內容;立委林岱樺版本因屆期不連續所以不審查。婦女團體版本則由立委黃淑英再次提案。   2012年,第八屆立委屆期已送入立院的修法版本包括行政院版本、楊麗環版本、改由立委吳宜臻提案的婦女團體版本、以及立委賴士葆版本。立委賴士葆版本中,將第九條第四款之醫學理由增加要求須有相當之醫學證據可支持;第六款則更嚴格要求因懷孕或生產,將影響其心理健康或家庭生活者,需經二名以上醫師或一名醫師及一名心理諮商師診斷確有相當理由。   自2007年1月的委員會流會後,至今由於爭議過大,立委及婦女、宗教團體皆未主動積極排定法案審查或進行遊說。   人工流產修法之爭議: 目前,各個版本間最大的爭議處在於: (一)國家可否強制要求婦女在人工流產前接受諮詢/商(心理輔導)   宗教團體及行政院的版本皆明確要求婦女如要實施人工流產需接受「強制輔導諮商/詢」,然而,婦女團體認為國家的責任應該是提供婦女「諮詢」的管道,由醫師告知婦女完整的人工流產相關資訊,但不可「強制」每一位婦女都必須接受心理輔導的諮商或諮詢。 (二)國家是否可強制婦女一定天數的(重新)思考期   宗教團體版本及行政院版本分別要求婦女在實施人工流產前要有三日與六日的思考期,婦女團體反對國家強制規定每一位婦女都必須再有一定天數的(重新)思考期。 (三)國家是否應強制已婚婦女在手術前告知配偶、甚至經過配偶同意    宗教團體版本維持實施人工流產前須經配偶同意,而行政院版本則將需由配偶同意改為需告知配偶。但婦女團體認為,女性應擁有自己的身體自主權。 我們的觀點: 一、以嚴苛的法律規定限制女性人工流產,違反女性身體自主權      雖然衛福部將原本優生保健法中「配偶同意」改為「告知配偶」,似乎還給女性身體自主權,但從實際生活層面來看,告知先生與需要先生同意的結果其意義是相同的。事實上,當夫妻關係良好時,不需法律規定,婦女也會與先生一同討論共度難關;夫妻關係有問題時,有時告知並非尊重,而是挑釁,反而造成不必要的衝突。   其次,當男朋友/老公用生氣或分手威脅時,有多少女人依然能拒絕發生不想要的性行為?如果男朋友/老公不想帶保險套時,又有多少女人有能力/權力要求對方戴上以避孕或避病?女性在還未走到面臨懷孕、決定要人工流產之前,與男性伴侶間的情感關係可能早就處於權力不對等的狀態,女人沒有百分之百拒絕發生性行為與避孕的能力。若再發生非預期懷孕,卻還得被迫面對外界要求她生下孩子的沉重責任與壓力。 因此我們認為,女性一旦決定實行人工流產,國家法律應尊重女性身體自主權,不應再設下重重關卡阻礙女性的權利,甚而危害女性的健康。  二、強制諮詢/商與強制思考期歧視女性的思考與決定能力       我們反對婦女在人工流產前應該強制諮商的規範及思考期的規定。根據世界衛生組織的建議(WHO, 2003),女性在人工中止懷孕前接受諮商,應完全出自於自願,且應給予絕對的保密,並由受過訓練的專業人員提供服務。我們認為,國家有義務提供並協助民眾獲得充分的資訊,而這些資訊必須完整、精確、易於被了解,且提供的方式應注意到接受者的隱私權,讓婦女可依據其自身的生活條件、身心狀況、價值觀以及信仰等因素,以及在沒有批評的壓力下作決定。不顧婦女意願、強制婦女接受心理輔導是違法行為,且嚴重侵犯人權! 不管是成年、未成年,其實每個女人都不希望面臨「要不要人工流產」這個難題。當一個女人知道自己意外懷孕的那一刻起,她已經時時刻刻都在思考著這個問題。根據台灣婦產科醫學會2006年針對有人工流產經驗之婦女所做調查,在647份有效問卷中,有79.13%之婦女,從知道懷孕到決定人工流產,至少都已思考四天以上,甚至52.7%的婦女至少思考一週以上;而到實際去求醫,66.82%的婦女又再經過四天以上的思考。所以,事實上,大部份的婦女從知道懷孕到實際求醫都已經過至少八天以上的思考時間,且當中也與家人、朋友、甚至專家們不斷反覆討論及商量,幾乎很少女性是在知道懷孕的當下就決定要人工流產。因此要求婦女再回家重新思考,是對女性思考及決定能力的嚴重歧視。 許多婦女因為再三考慮,常是拖到懷孕快三個月時才決定作人工流產,如果到了診所卻被要求必須先回家重新思考三/五天之後才能作手術,除了容易錯過安全期而增加風險,再者,來回奔波對於偏遠地方的婦女亦非常不便。依據英國的一項調查,婦女在到醫療院所前,均已做好人工流產的決定,思考期越長,只是使得女性越容易處於不安全的人工流產環境中(包括:週數較大、非法的人工流產環境)。 截至2007年,在世界上人力發展指標全球前30名的國家中,有17個國家以法令規定人工流產前強制諮商,其中10個國家的主要宗教背景為天主教。另外,只有8個國家以法令規定人工流產前要經過思考期的等待,當中7個的主要宗教背景為天主教。這些天主教國家都強調尊重生命,反對人工流產,因此會有這些強制性的規定。 宗教團體不斷提出強制諮商與思考期將會減少人工流產人數,但從衛福部委託的研究報告指出:有無強制諮商與思考期對於是否能降低人工流產比例無法做因果關係的推論! 三、限制人工流產,將置婦女於人工流產的健康風險中         WHO 2002年的報告指出:「婦女實行人工流產的風險是來自於不安全的人工流產環境,而不安全的人工流產環境又與一個國家人工流產合法化的範圍有關」。在台灣,優生保健法中規定已婚婦女須取得配偶同意、以及未成年少女須得到法定代理人同意之限制,事實上可能會導致這些女性被迫使用不安全的人工流產方式,如:自行使用RU486、尋找密醫等,因此,我們要強烈呼籲衛福部,請讓台灣女性有一個安全的人工流產環境! 四、尊重生命應重視生命的尊嚴與遠景,而非僅在於生命的形式   當宗教團體在高呼尊重胎兒生命的同時,我們不能忽略母親也是個活生生的生命個體之事實,例如:在台灣,許多未婚小媽媽在非預期懷孕生產後停止繼續接受教育、或者在奉子成婚後發生家暴、離婚;單親媽媽生下多個子女,最後因面臨沉重的經濟壓力,而被迫拋下孩子走上絕路。或許對有宗教信仰的人而言,「阻礙胎兒生命發展」是一種罪,但若是一個生命來到世上,無法獲得良好的照顧與健全的成長環境,甚而還使生下他的這位母親深陷於自己的生命困境之中,這將迫使我們必須再重新思考何謂「尊重生命」的真義。   生命的抉擇很重大,很複雜,也很困難,人工流產不應被簡化成扼殺生命的血腥意象,而「尊重生命」更不僅在於生命的形式,應該重視的是生命的尊嚴、期許與遠景。我們要讓每個小孩能在期待與祝福中出生,而不是去強迫懷孕女性在非自願、且不利孩子發展的環境下生下孩子,否則將可能造成的是兩個生命的悲劇。 五、降低人工流產應從正確的避孕衛教著手   無論是WHO、開羅國際人口發展會議均已明白的表示,要減少人工流產應從避孕觀念的宣導與提供著手,政府的角色應是提供充分的避孕衛教與服務,而不是用法令來限制人工流產。   因此,要減少人工流產(尤其是青少女的部分)應先正視情慾存在的事實,並從宣導及提供正確的避孕及避病觀念著手,讓女人有充足的性知識,並有安排自己性生活、決定要或不要有性行為的能力及權力,而非將部分宗教的禁慾信仰強加在有其它信仰的人身上,或甚至治標不治本地對人工流產加以更多限制。對於非預期懷孕的婦女,我們應提供她們更安全、友善的環境,以慈悲及包容來支持她自己所選擇的人生,而非讓她們在壓力、羞辱及恐懼中作出人生重要的決定。 對於所有的女人來說,人工流產永遠不是女人的第一首選,但女人應有自己決定要或不要的權利。    
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生育風險補償基金
生育風險補償基金
   生育風險補償基金       2014/10/23 背景   生產有一定的風險,醫學的進步雖降低了女人生產的危險,但生產過程當中還是有一些無法避免、難以釐清的風險。然因為生產不是疾病,一般人較無風險概念,因此比起其它科別,產科更容易造成醫療糾紛。醫生往往因害怕醫療糾紛而不敢隨意接生或採取防禦性醫療措施,造成婦女生產時過度醫療化的問題及健保醫療資源的浪費。   1999年國泰醫療爆發兩名婦產科醫師陸續發生七件醫療糾紛事件,讓社會各界開始關注女性生育安全。為了改善台灣女性的生產環境,婦女團體開始與婦產科醫師對話。2000年在研修婦女團體版生育保健法的過程中首次提出「國家應建立女性生產風險的承擔機制」。2004年第七屆「台灣婦女健康行動會議」,婦女團體要求政府應積極研議承擔生產風險的機制,以減少產婦與醫師/助產師之間的對立及傷害。 什麼是生育風險補償基金?   生育風險補償基金是由社會共同承擔婦女生育可能發生的風險的一種機制,以避免醫病之間的糾紛及對立。由國家設立基金,對因分娩導致產婦或新生兒造成嚴重且不可逆機能障礙者,給予適當的照護。如此項障礙係人為故意過失引起,主管機關應予以求償,所得充入基金。  為什麼要有生育風險補償基金? 一、生育是國家的事   生育是個人、家庭的事,更是國家的大事。但是,生產並不是沒有風險,當女性頂著生育風險,為了生出社會的人力資源、國家未來的主人翁時,國家應予相對的照顧。因此,我們認為國家應該設立生育風險補償基金,承擔女性的生產風險,降低產婦與醫師的對立,避免婦女二度傷害。 二、醫療本質的不確定性   生產當中的風險,有些是突如其來,無法事前預估,如羊水栓塞與腦性麻痺的發生,目前仍然沒有有效的預防方法。同時,相同的醫療措施施行在不同的人體身上,也會因個人體質不同而有不同的反應。這些複雜的因素,也造成了在醫療糾紛發生時,責任歸屬認定的困難。 三、生產容易發生醫療糾紛,對婦女、家屬與社會造成不利    生產關係到母、胎兩個生命的安危及健康,使得產科面臨多重的風險,而因為生產不是疾病,一般人較沒有風險的概念,因此,比起其它科別,產科比較容易造成醫療糾紛。醫療糾紛發生時,婦女與家庭或無奈地屈服於醫療體系的強勢及專業詮釋權,或飽受曠日費時的訴訟之苦,遭受二度傷害;而產科醫師也常面臨非理性的抗爭與報復,降低了他們及醫科學生從事產科的意願,嚴重影響產科之醫療品質,更讓醫師採取防衛性醫療。因此,政府應當重視生產醫療糾紛的問題。   近幾年來,嬰兒出生率不斷下滑,日前政府公布的數字已降至0.91,遠低於歐美國家。政府在制訂各種促進生育措施的同時,應正視女性生育相關的風險,並予以保障。  現況   2005年台灣女人連線開始研擬台灣生育風險補償基金制度,邀請專家學者商討國外「無關對錯」補償(no-fault compensation)運作機制,規劃台灣生育風險補償基金制度的基本藍圖。該機制採取「無關對錯」的精神,除了不需再論斷醫師、醫院是否有疏失,以讓婦女及其家屬迅速獲得補償,避免他們因為訴訟過程冗長遭遇二度傷害,同時鼓勵醫事人員能誠實通報不良事件,以找出生產醫療傷害的真正成因。2006年5月28日第九屆「台灣婦女健康行動會議」後,婦女團體聯袂拜會衛生署署長,會中提及生育風險補償基金之構想,終於獲得侯勝茂署長的認同,且承諾將以生育風險補償基金做為推動醫療傷害補償的先驅計畫;2008年馬英九先生也於總統競選期間承諾將「編列生育風險處理預算」。然而,2008年年中衛生署轉而研擬「醫療傷害救濟法」,除婦產科外,將外科、麻醉科等高風險醫療行為納入無關對錯補償機制,由於加入其他科別,財源與運作方式更為複雜,各界爭議更多。台灣女人連線於2009年5月發起連署、召開記者會呼籲政府應儘速設立生育風險補償基金。   2010年台灣女人連線與立法委員黃淑英合作,開始擬定生產風險補償條例草案,並於2011年5月送入立法院,然而,此法案在程序委員會3度被國民黨阻擋,未能進入院會議程,無法交付委員會審議。2012年再度由吳宜臻立法委員送入立法院,衛福部亦提出「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」草案,並將生產事故之補償納入,目前相關法案皆已送出委員會待協商。 生育風險補償試辦計畫   衛福部直到2010年3月26日召開「醫療傷害救濟法專家會議」,與會專家表達應從產科開始試辦較為妥當,才又轉回研擬生育風險補償基金。2012年開始「生育風險補償機制」試辦計畫,依據衛福部規畫,若因生產導致產婦或胎兒死亡、(中、重度)傷害之醫療事故,政府將補助醫療院所和解金,產婦死亡為200萬元,胎兒死亡30萬,產婦極重度傷害為150萬等。然因試辦計畫沒有法律授權,政府無法編列公務預算設立基金,受償主體不是婦女,與生產風險補償基金精神完全不同。 「生產風險補償機制」應與「醫療事故補償機制」脫勾   雖然目前衛福部已針對醫療事故補償機制提出制訂「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」草案,並將生產事故之補償納入。但是,我們認為,生產事故補償機制應獨立並優先於一般醫療事故的處理,因為: 一、生產和生病不同。女人生產不但是個人的事,更是社會、國家的事,它和國家的人力、國民的健康與國家未來的發展息息相關。但是生產並不是沒有風險,國家應當要出面,保障女人生產的風險; 二、近幾年來,「少子女化」已成為國安的問題,而產科凋零、生產過度醫療化、生產的安全及品質堪憂。        
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人工生殖法
人工生殖法
我們的社會文化向來把女人與生殖、母親等角色畫上等號,母職的實現被視為女性生命自我成就的重要一環,也因此,不孕的女性往往飽受傳宗接代的壓力。受到將生育視為女性天職的傳統社會價值觀影響,當夫妻出現不孕情形時,遭遇究責與責難的一方多為女性,不少女性在這樣的社會氛圍下亦不自覺地將此觀念內化,給自己許多壓力。 1977年,第一個人類的人工授精案例成功;1978年,第一個試管嬰兒出生,醫學技術的精進雖然帶給不孕婦女新的希望,但亦帶來另一種壓力與恐懼,而使得傳宗接代的重擔更形加重。另一方面,人工協助生殖科技的發展同時也在倫理、法律、生命價值等各層面造成新的衝擊。   修法歷程 為管理並因應人工協助生殖技術在倫理、法律、生命價值等各層面的衝擊,行政院衛生福利部(以下簡稱衛福部)自1986年起,即陸續頒布相關指導綱領及管理辦法,並於1996年著手研擬「人工協助生殖法」。礙於其中包含之「『代理孕母』合法化議題」爭議過於重大,耗時多年仍未能將其送進立法院審查,人工協助生殖科技便一直處於無法可管的局面。 2004年,衛福部委託台大社會學系承辦「代理孕母公民共識會議」,會中決議將「代理孕母」與「人工協助生殖法」脫勾處理。衛福部接受此一建議,分別研擬「人工生殖法」與「代孕人工生殖法」。2005年9月初,少尉連長孫吉祥殉職女友欲取精留後引發台灣社會廣大關注,人工協助生殖技術缺乏法規管理一事因此重新獲得重視。因此,行政院版的「人工生殖法」草案於2005年9月13日送入立法院,同年,長期追蹤此議題的台灣女人連線與黃淑英立委辦公室亦共同擬定「人工協助生殖法」。2005年10月6日,立法院衛生環境及社會福利委員會進行了第一次草案大體討論,爾後,經過4次委員會審查及3次協商,這個延宕了十多年的法案終於在2007年3月5日三讀通過,並於2007年3月21日總統公佈實施。   婦女團體對「人工生殖法」的性別觀點 此法在醫療法體系中是第一部具有性別觀點的法案,婦女團體主張的立場多獲得重視且被納入,惟在法案名稱擬定上未能取得共識,除此之外,不論是在「生殖細胞及胚胎權利的歸屬」、「性別選擇限制」、「捐贈者年齡限制」與「植入胚胎數」等方面皆有體現。下為婦女團體針對此法所提之重要內容:   1. 法案名稱之疑義 不論是懷胎或是生產,女人的身體承載了整個新生命孕育的過程,女性才是生育的主體,人工協助生殖科技扮演的是提供協助,以利婦女順利受孕的角色,因此,婦女團體主張法案名稱應為「人工協助生殖法」,惟醫界站在技術本位的立場,堅持法案名稱應著重在其所使用的技術。 最後,婦女團體所提出、強調「以人作為生育主體」的法案名稱「人工協助生殖法」未被接納。   2.生殖細胞及胚胎權利的歸屬 人工協助生殖涉及生殖細胞及胚胎的提供及取得,本法明訂生殖細胞的取得必須得到提供者的瞭解與同意,另因為生殖細胞是身體的延伸,屬於身體自主權行使的範疇,因此不需要配偶的同意。 基於「人工生殖法」原本是針對「不孕夫妻」所設,其目的在於解決無法生育之問題;而胚胎為受術夫妻共有,因此,當婚姻無效、離婚或一方死亡時,理所當然就不再適用本法,胚胎則必須銷毀。 另外,由於法條明定人工協助生殖手術每次施術取精卵及植入胚胎時,都必需有夫妻雙方同意,因此,國內外時有的死後取精或死後、離婚後使用儲存胚胎的爭議是不會成立的;而且即使該種情況胚胎不銷毀,保存亦無使用上的實益,反而徒增不必要的浪費。   3.性別選擇限制 為避免「人工生殖法」淪為維護「重男輕女」傳統價值觀的工具,以及造成人口比例失衡之風險,法條中明文規定在施行人工協助生殖手術時,不得選擇胚胎性別。   4.年齡限制 雖然高齡父母在養育照護上對兒女而言可能不是最大的利益,不過,人民想要在何時成為父母是個人的選擇與自由,法律不宜規範,所以,本法並未針對受術夫妻的年齡設限。但是,為保障受術妻不會因為生殖細胞的健康狀態不佳而再三施術,對於捐贈者的年齡則加以限制,規定精子捐贈人的年齡需在50歲以下;卵子捐贈人的年齡需在40歲以下。 上述規定係根據醫學研究指出50歲以上的男性,生出唐氏症或有四肢缺陷小孩的機率增加了4倍;而由於女性的卵子數目在出生時就已確定,隨著年紀增長,一來卵子的數量會越來越少,二來加上外部環境的影響,年逾40歲後,卵子發生染色體病變與減數分裂失常的機率亦會增加。 考量到婦女懷孕生心理壓力的辛苦,提供給婦女使用的精子應該在「品質」上把關。但如果是夫妻間的人工生殖(使用夫的精子),則未有年齡限制。   5.植入胚胎數 由於多胞胎對於胎兒及女性的健康常有負面的影響,進行減胎也有相當的風險(Martikainen, 2006),因此近年來,歐盟國家趨向於規範人工生殖植入胚胎數降為1個。但考量我國人工生殖技術之成功率問題,同時讓婦女免於反覆施術中備受煎熬,目前允許植入胚胎數的上限為4個。   人工生殖法目前之爭議 目前「人工生殖法」是為了協助不孕症者而立法,且僅適用於有婚姻關係者,顯然忽視了單身者及同志等之生育權。在草案擬定的過程中,婦女團體雖曾討論過開放給單身及同志的可行性,然而問題的根本,仍應從民法開始追究。只要我國民法將「夫妻」的定義仍然只限制於一男一女,不管人工生殖法再如何開放,同志伴侶及其子女永遠都沒有保障。此外,依台灣目前的社會對於單親家庭及同性戀者的歧視,為了孩子的最佳利益考量,目前僅開放給有婚姻關係者,但也期待此法隨著時代潮流之更動,逐步擴及多元社會之需求。
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醫療經濟產業化--國際醫療專區
醫療經濟產業化--國際醫療專區
   醫療經濟產業--國際醫療專區 背景   為推展國際觀光醫療,衛生署自2007年7月開始推動「醫療服務國際化旗艦計畫」,並成立「醫療服務國際化專案管理中心」協助醫院對外行銷,藉以推銷台灣的醫療技術並發展為經濟產業。原本衛生署所推動的醫療服務國際化的政策,是發展活肝移植、關節置換手術、顱顏重建、人工生殖、心血管介入性治療及外科手術等技術性較高之醫療服務,然民間期待的是以健檢、整型美容等觀光醫療項目,故衛生署醫療服務國際化專案管理中心除輔導參與計畫之醫院行銷之外,亦鼓勵這些醫院發展健檢、整型美容等項目。    在社會對於國際醫療將侵蝕國內醫療品質之質疑聲浪下,2010年1月,衛福部發布「醫院設立或擴充許可辦法」,新增「醫院得設置國際醫療病床,其設置床數不得逾急性一般病床之1/10」,且必須在醫院中另立專區,不得與該醫院之其他醫療空間混雜,以避免影響民眾就醫之權益。    同年,行政院以醫師將會流失、新加坡等亞洲國家積極發展國際醫療等理由,欲進一步鬆綁法規,成立國際觀光醫療專區,並將專區醫院「公司化」,然社會反對聲浪過大(2010/03/01醫院公司化醫療階級化),最後無疾而終。2014年行政院捲土重來,將國際醫療專區納入自由經濟示範區之規劃,再次引起社會相當大的爭議。   國際醫療專區的爭議 一、國際醫療專區,可以確保國人權益?   目前許多醫院在其院區內進行國際醫療,但由於所有的資源,包括醫事人力部分都是與台灣民眾共享,遂有「是否會影響或挪用台灣民眾原本的醫療資源」之疑問,政府認為限制國際病人於特定區域就醫,將可避免醫療院所挪用國人醫療資源,確保國人就醫權益。   2014年行政院規劃將於自經區設置醫療專區,專區醫院除可聘雇外國醫事人員外,國內醫師亦可每周支援40小時,等於醫師服務台灣民眾的時間減少一半。   再者,醫療專區吸引的醫師,大都是經驗豐富、醫療技術純熟的醫師,因此,醫療專區的設置將會形成經驗豐富、聲譽良好的醫師看外國人,訓練中的醫師看台灣人的奇特現象。專區的設置或許可以吸引一些醫師,但只是提升「外國病人」的醫療品質,對於國人的醫療品質不但沒有助益,甚而可能排擠國內醫療資源,影響台灣民眾的就醫權益,並將使台灣的醫療服務階級化更加嚴重。 二、 國際醫療專區可以為台灣帶來龐大的利益?   依據衛福部的估算,2013年國際醫療,包含帶動其他行業的產值約為136億元,而經建會預估,推動國際醫療每年雖可增加130億產值,但對於台灣的GDP影響約僅有1%,更何況在自經專區的所有廠商皆有三年稅金抵免之特權,對於國家財政收入根本沒有幫助。再者,政府預計將其一定比例回饋金挹注健保,聽起來有意義,但相對於一年近5000億的健保實質上影響很小。   國際醫療專區到底可以為台灣帶來多少的經濟利益還是一個未知數,但對於台灣醫療體系的崩壞,卻已有例可證。2010年8月lancet發表了印度醫師對觀光醫療造成印度醫療倫理衝擊的反省,在文中亦提到,印度發展國際醫療看不到對印度民眾健康照護的好處 (The Lancet,Volume 376 ,2010);新加坡、韓國也都發現,設置國際醫療專區,將會影響本國民眾的就醫權益。從國外的經驗可以看到,在國際觀光醫療的發展下,會造成醫療公共化體系崩解,國內自費醫療將會快速攀升!2012年台灣民眾自費醫療比例為36.2%,已經高出健保開辦之初的3倍,若再開放國際醫療專區將會使自費情形更為嚴重。此外,美國醫師公會也早於2008年發表了旅遊醫療的準則,提醒使用國際醫療服務者,需注意後續照護問題及相關的醫療法律問題,從團體經驗也看到,當發生醫療糾紛時,國外的醫用者的確在索取資料、後續調解等,都可能因為不熟悉台灣法規而遇到阻礙與困境。  三、醫療營利化是否破壞醫療的基本價值?   設置國際醫療專區就是將醫療營利化、市場化,當醫療開始營利化後,不但所有醫療都視病人的社會與經濟實力而定價,醫師被迫成為業務員,並失去專業自主性。自經區國際醫療機構的設置,將使台灣醫療變成『一國兩制』,當一方醫師被指示要替財團選病人賺大錢,另一方卻在不同醫療體系下,與弱勢病人苦苦支撐台灣珍貴的健保醫療體系,屆時,健保體系與偏遠地區醫療將更難發展。除此之外,在追求營利化、社員(股東)利益的前提下,醫事人員的執業環境可能會更糟。(今天做,明天就後悔--醫療專區加速台灣醫療崩壞)   我們的立場 一、反對醫院營利化、醫療商品化,堅持「以人為本」之醫療基本價值   在商品化與營利的思維下,「以病人為中心」的醫療基本價值將蕩然無存,病人變成這些醫療公司業主營利的提款機,醫師的第一要務是幫醫院、股東創造利潤。醫學教育如何能避免醫師或團隊不去歧視或選擇病人?如何不以價格做為衡量治療病人的標準?老師要如何教導學生,不能夠對病人有貧富的差別待遇? 二、反對國際醫療專區,避免加劇醫療階級化   全民健保雖提供國人整體的醫療照護,然近幾年來各醫療院所積極發展「自費醫療」、「自費病房」等,醫療階級化之現象越來越嚴重,而國際醫療專區等於政府劃出租界,推動階級區隔政策:用人民納稅錢培養出最好的醫師到專區為外國人、台灣有錢人服務,這對於一般的民眾而言是不公平且不合理。  
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拼湊當改革--粗糙立法民眾受害
拼湊當改革--粗糙立法民眾受害
  前立委黃淑英回顧-- 拼湊當改革--粗糙立法民眾受害 2011/02/24   全民健保因為長期虧損、保費計收不公加上醫療資源配置不當,必須修法。自2004年起,歷經眾多專家學者與民間團體的討論,民進黨政府在2007年提出以「家戶總所得」作為計費基礎的「二代健保」,然未能進入審議。國民黨政府作若干修正後,再度提出「二代健保」修正草案,於2010年4月進入立法院衛環委員會審議。15年來第一次大修,社會寄予莫大的期待。然政府僅想解決財務的問題,在草案中,僅針對保費計收的費基從現行「六類十四目」改成「家戶總所得」,對於民眾所關切的資源配置、醫療品質等面向均未著墨!因此,我與民間監督健保聯盟合作,提出健保修正草案,以「家戶總所得」作為計費基礎,為求公平,將所得定義擴大,納入退職所得、分離課稅、資本利得等項目;另外,也明訂抑制藥價差、醫療浪費及提升醫療照護等之條文。 二代健保修法,國民黨黨鞭坐鎮委員會,在急什麼?   回顧整個健保法的審查只能用粗糙二字形容。為了怕影響五都選舉,加上楊署長執意要在6─7月離職,國民黨必須趕進度,才能在6月休會前三讀通過。因此,他們盤算:先花2-3個小時將條文「唸過」一遍,沒有爭議的的條文,先通過,有爭議的就「象徵性地」討論一下,大概兩、三天就可以完成委員會的審查,再用表決將整個草案以「保留協商」的方式送出委員會,政黨協商一個月的期限一過,就可以逕入院會表決。   然事不如人願,由於法案非常專業、複雜及陌生,所以審查進行很慢,第二天國民黨黨鞭林益世委員和小黨鞭林鴻池委員,在下午3點多就進衛環委員會指揮坐鎮,此後,國民黨委員就不再熱絡地發言討論。5月20日委員會進行第七次委員會的審查,下午6點左右,國民黨黨鞭林益世再度進到委員會,強力監督、指揮,要楊麗環召委「快表決、快表決!」,讓修正草案出委員會,進入協商。雖然在委會員作成決議,要求政黨協商需在委員會內以公開、錄影方式進行。但出委員會的草案可以說是空殼,其中26條最重要的核心條文,完全沒有共識!   一直以來,衛環委員會是立法院裡8個委員會中最能維持「理性討論」的委員會。但國民黨的大小黨鞭坐鎮委員會,監督委員會的進行,阻礙了「理性的討論」,干預「委員的自主性」。二代健保的修法,非常嚴肅,因為它有重大的基本改變,關係健保之永續經營,因此必須深入的瞭解、充分的討論及反覆的辯論。但是,因為選舉等因素,要草率、倉促的通過,實在無法令人接受! 誰殺了二代健保?   因為大家對於該法案有諸多意見,包括家戶總所得的費基項目、單身戶保費過高、藥價黑洞等問題,二代健保修法最後未排進5月會期院會,也未能在八月臨時會通過。然在總統府的強力壓力下,臨時會違背委員會的決議作成「由王院長召開修法政黨協商,並於12月7日前完成修法」的結論。最後,健保修法還是落入社會無法監督、喊價、暗室協商的下場,也種下後來楊署長說「他們(國民黨)修他們的法」的惡果。   就在朝野協商的前夕,衛生署於11月26日提出第二版二代健保,加入「設算所得」機制,即「虛擬所得」,引起社會一片反對聲浪,更令人錯愕的是12月7日表決前,國民黨黨團會議推翻行政院以「家戶總所得」為費基的二代健保,並於10天後提出第三版健保修正案,回歸「六類十四目」的計費方式,加上「補充保費」挹注健保!一部攸關台灣人民健康權益的重要法案突然急轉彎,在沒有任何民主審議的程序下,於隔年1月4日國民黨動用多數優勢,強行表決通過。    在政治操作下,泛藍媒體配合行政團隊把苗頭指向我,說我是「有心人炒作虛擬所得污名化二代健保!」,使得二代健保修法觸礁。事實上,真正終結二代健保的是楊署長的同事,財政部長李述德,他說,家戶總所得制度衛生署作不來!說服了財政委員,一夕間順著「虛擬所得」引發的反彈,將二代修法劃下句點。   花了7、8年的專業努力而整合出來的制度在一夕間被花了7、8天的門外漢拼湊版取代。沒有討論、沒有試算、沒有評估,只有多數優勢和自我感覺良好,這種國家的立法品質真是堪憂!   家戶總所得的問題   所謂的家戶總所得制度是指:以稅籍家戶的總所得作為繳納保費的基礎,一戶繳一份保費,不再加計眷口數。   台灣要實施以家戶總所得為費基的健保制度,在體質上有3個不合的地方必須克服: 一、所得的定義:我國所得稅法的所得和他國不同,很多所得因為政治的因素、圖利特定族群、或分離課稅不列入繳稅的項目,導致稅制的不公平。衛生署為了行政的方便將家戶總所得定義為稅制的所得,將稅制的不公平複製並擴大到健保。所以,引起諸多的爭議。 二、家戶的定義:在台灣60歲以上無業被撫養的人口可以和撫養者合併報稅。當家戶定義為稅戶時,繳保費的家戶就會減少。造成無家眷的單身負擔不合理地加重。楊署長不去想如何克服這個問題,只要求「單身」要作善事。 三、地下經濟猖獗:我國的稅籍資料顯示有42%的家戶沒有稅籍資料。沒有稅籍資料並不表示沒有收入,炒股、炒地大戶、路邊攤、零售店、兩本帳本的公司股東多是不申報所得稅。  我多次提出上述的質疑,希望衛生署能就這些問題作有效的、合理的規範。奈何楊署長一昧認為那是稅制改革的問題,是財政部的問題,不是衛生署的事! 虛擬所得和基本保費   11月26日衛生署突然提出了在委員會時沒有討論過「設算所得」機制,亦即沒有稅籍所得資料者,以其投保社會保險之投保金額「設算」為所得,即所謂的「虛擬所得」。衛生署可能是終於聽進去了,但思考的不夠周延,解決方法錯誤,造成沒有所得者---家庭主婦、失業勞工要以17280元作為虛擬所得計繳保費,但一個月領退休金六萬元的退休人員卻不用繳任何健保費的荒繆現象!   衛生署一句「虛擬所得是有心人士污名化二代健保」的說法,完全抹煞了理性討論的空間。設算所得合理嗎?   根據二代健保修法第二十一條:「繳費義務人及其配偶、受撫養親屬之保險費,依其所得總額乘以健保費率計算之。被保險人之個人所得總額,不得低於其參加其他社會保險之投保總金額」。將一個沒有收入的家庭主婦的個人總所得設在國保投保金額17,280元,不是虛擬所得,是什麼?   再者,依據健保法草案第三條的「所得定義」:一、依所得稅法規定應申報之綜合所得總額 二、所得稅法第四條第一項第一款及第二款所定免納所得之所得」。很清楚沒有虛擬所得的項目。所以第21條和第3條互相矛盾,還是衛生署要狡辯:後條優於前條?。但是,令人遺憾的是:我每提一個質疑,就被衛生署視為「政治操作」。他們沒有說服人的學理或數據,僅以一張嘴的說詞來因應:「不可能每一個人都滿意」、「沒有完美的制度」、「要作善事」、「他們的專業不足」等說詞,這是一個政府負責任的作為或態度嗎?   事實上,二代健保如果加入我提出的「基本保費」概念是可行的。在家戶總所得的架構下,未成年的小孩不要加計基本保費;成年人收入低於下限者,每個人就繳基本保費。虛擬所得不但於法矛盾,也不能有效解決無眷屬單身負擔過重的問題,因為有近280萬老人依賴人口將隱入稅籍家戶,不用繳保費。目前台灣的老年人口佔10.6%,已經進入老化社會,7年後將進入14%的老人社會。基本保費的制度讓現在已經在繳費的老人人口都繼續繳保費,未來才不會造成年輕人無法承擔的衝擊。 拼湊當改革 一代不如一代 6類14目的問題   現制六類十四目,肇因於當時健保源於勞保,加上匆促上路,故以「職業」類別作為投保基礎,然卻產生許多不公平、不合理的問題。首先,一般受雇者依其薪資投保,其眷屬如沒有工作的配偶、父母和小孩則按人數加計同樣的保費(但就繳到3人)。沒有收入的眷屬要繳一樣的保費,這對眷口多又只有一份普通收入的人而言,負擔很重。其次,政府補助不一,不公平。一般受雇者政府補助10%,有工作而無固定雇主者(投保職業工會)補助40%,失業或無業者(投保區、鄉公所)補助40%,自營商、專門職業或技術人員沒有補助,且補助40%的人口中有許多是地下經濟的人口或高收入者,相當不合理。其三,失業者的保費以全國平均保費百分之六十計之(目前是749元)。失業者沒有收入卻要和收入4萬多的人繳一樣多的保費,違反量能負擔原則!   這種種的問題,當醫療費用逐年增加,因費基不夠大,必須調高費率時,不公平的現象就會愈加嚴重。行政院罔顧費基計算不公平的事實,只想從擴大費基來解決健保財務問題,因此提出了補充保費來挹注健保。然行政院所提出的「拼裝」版健保不但未解決六類十四目的相同所得繳交不同保費、弱勢家庭負擔過重的老問題,雙軌的保費、費率計算方式,更是章法錯亂、擴大不公,加重民眾負擔! 補充保費的問題   「補充保費」應該是政府為了改善財務赤字,以「稅」或「捐」的方式挹注健保。然國民黨卻要求民眾及雇主分擔,而民眾的負擔又顯然多於雇主。因此,當政府分擔比不少於36%(維持目前分擔比)時,即使費率降低,也還是雙軌的民眾分擔比增加!     衛生署提出補充保費,卻說不出邏輯及原則─為何是這些所得?為合是2%?為何是單筆計?為何要有上、下限?觀其內涵,衛生署選擇補充保費的所得項目是柿子挑軟的吃,違反水平公平。檢視第31條加計保費所得之選擇,股利、利息計入,退職金、房屋等財產交易所得不納入;公司行號的商業租賃加計,排除住宅的租賃。其理由部分是選票的考量,部分是方便保費收取的行政作業,並不是站在公平的立場上思考。「所得」對於每一個人的意義都不一樣,房租、利息對一些老人是賴以維生的所得,兼差是家庭負擔重者必要的所得,但是衛生署擅自給了一個「額外」的定位,並收取高於一般費率2%的補充保費。另外有些退休老人領優渥的退職金卻不用繳補充保費!   其次,相較於二代將家戶總所得訂為1000萬上限,健保拼裝車將股利、利息、其他業務所得等所得項目之補充性保費之上限訂為單筆金額上限為1000萬元,亦即只要每筆所得低於1000萬元,每筆所得都要繳高達20萬的補充性保費,個人補充保費無上限的!要求富人在「量能負擔」的道理上多繳保費,是社會的共識,但也應在合理的範圍內。   從2004年我還在台灣女人連線時,就與許多社運團體成立「民間監督健保聯盟」(督保盟)關心二代健保至今。現在,有這樣的機會站在一個立法者的身份來修法,很高興,也很惶恐。因為自知專業的不足,在這9個月裡,我積極地去瞭解個人綜所稅、聽取各界專家、學者的意見、在委員會裡認真地審議、又跨藍綠共同舉辦了5場公聽會,希望能讓我們的修法能有效改善財務的困境、保費的負擔更公平、醫療品質提升、藥價黑洞縮減、醫藥的關係者覺得平衡。很遺憾的!此次的修法雖然在我的堅持下,將逾專利藥,從第一年開始至第五年逐步調降至合理價格,部分解決了藥價差的問題,然攸關人民重大權益的保費收取方式,卻還是原地踏步,甚至比目前的健保更為不合理!健保修正案雖已通過,但健保真正不公平、不合理的問題仍未解決,明年將如何執行健保新制也需要大家的監督,健保改革尚未成功,同志仍須努力!未來我仍會持續與督保盟、民間團體共同合作努力,讓健保資源配置合理、提升民眾就醫品質、健保可以永續經營!  
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