女性健康相關政策

  民間健保會12月份例會 因本次官方健保會多為討論前次會議之遞延議程，遞延議程之討論幾成常態，本日召開之民間健保會認為，官方健保會之議事效率令人擔憂！ 補充保費檢討不具改革精神 本次會議中，關於補充保費議題的檢討報告，無論是否採結算或是擴大費基，仍是站在錯誤的基礎上修修補補，終究無法解決補充保費結構上的不公，應於健保暫無財務立即危機之際，立刻著手修法，朝向家戶總所得邁進。 民眾自費項目宜納入管理 另，民眾自費比例已攀升至36%，且因DRGs實施之延宕，更加形成民眾手術自費項目的增加，形成嚴重負擔、因病而貧。關於民眾自付差額特材之規劃，健保署應依健保法第45條，若需新增差額給付項目，其新科技醫材之差額給付應與民眾自付差額上限管理同步實施，以保障民眾權益，不能任由市場喊價！ 抑制資源不當耗用方案恐過度授權 本次健保署重提包含提高意致資源不當耗用改善方案，然而與前次不同的是，部分負擔的增加因各界反對而刪除，然而其他改善方案，如高耗用醫療管控方案、藥費管制措施及訂定不予支付指標等，完全要求必須空白授權給健保署各分區業務組『自行訂定』，與去年東區業務組與今年10月中區業務組分別就精神科病人管制醫療及藥費之方案理由如出一轍，為保障病人權益，且避免一國多制，我們呼籲健保會不宜空白授權，應請健保署提出具體方案後，再行討論！ 歲末年終，民間健保會謝謝大家一年來的支持，我們將於103年1月17日，假台大社會科學院辦理『新制健保下之保費與自費』研討會，並跟大眾公開，民間健保會的觀察報告，期待大家的蒞臨，並祝大家聖誕佳節愉快，新年平安順心！    

  長照立法「呷緊弄破碗」，將扼殺照顧服務與人力發展！ 本週三（12/18）立法院衛生環境及社會福利委員會將進行逐條審議『長期照護服務法』草案，本草案自上會期行政院送立法院審議起即爭議不斷，本會期行政院再次提出，但衛福部竟無視關心照顧政策的民間團體的質疑，續送內容一模一樣的草案，遭立法委員批評「沒誠意」。我們細審草案內容，發現政府確實是「沒誠意」！   一、『長照服務法』草案僅是長照機構管理，何能滿足長照需求？ 衛福部於「我國長期照顧十年計畫-101年至104年中程計畫」中指出，至104年65歲以上失能老人人數將成長至48.6萬人，以100年為基準，成長率為20％。相較之下，各種長照人力資源亟待擴展、服務量能成長緩慢，遠遠落後需要照顧人口的成長速度。然而，行政院版長照服務法卻僅專注於長照機構的管理。再者，其管理採取類似於醫事機構、醫事人員的管理方式，不符合社福機構所提供之長照服務性質，過於嚴格且缺乏應有的彈性，勢必將使原已貧瘠的長照服務更難成長！  二、『長照服務法』草案排除彈性與創新，新型服務將如何發展？ 參照日本等其他先進國家經驗，長照服務相較於其他照顧服務，尤其需要多樣、創新，因此法規本身就必須預留彈性、鼓勵實驗。從輕度失能者之健康維持（長照的「預防」功能），到因應不同疾病情況與進程之服務提供，或者因應不同地區、家庭屬性的多樣化服務提供，前者如失智症者的日間照顧，後者如許多民間團體嘗試推動的社區小規模多機能照顧服務機構，行政院版（見草案第8條）的僵化分類方式，以及後續循此制定的相關僵硬規定，勢必阻礙日後失智、失能長者及其家庭多樣化的照護需求之滿足，導致「在地老化」成為空談。 三、無視於基層照顧服務員的特性，如何擴展服務人力？ 根據衛福部『長照中程計畫』，92-99年完成照顧員職業訓練取得結業證明書者為65,509人，但實際從事服務者為16,537人，人力流失嚴重。政府長期無法解決人力流失的問題，而此次政院版草案卻對照顧員與社工員、醫事人員採取相同管理方式（統稱『長照人員』），施之以認證、登錄、（報所在地主管機關）核備、繼續教育、支援報准等手續，規約多如牛毛，既嚴格且形式化，可知將持續藉著「扼殺服務」來控管品質，而人力流失的難題必將解套無門！此外，實務上，照顧員多為中高齡、社會弱勢處境的女性，前述管理方式一方面無法生產優良品質服務，另一方面卻將無限提高從事照顧服務的就業門檻，令本國待業女性望之興嘆。 四、『長照雙法』（保險法＋服務法）草案共同扼殺了地方自治與民主參與 長照服務的定價制度與未來長照保險的支付標準到底如何？誰有權力參與決策？這些事項都未放在『長照服務法』裡規範與實驗，而是放在行政院尚未公開的『長照保險法』草案裡，且設計為所有財務事項（保險費率、支付標準等）均歸中央衛福部主責，排除地方因地制宜、彈性調節、民主參與的機會，將造成窒礙難行。這是違反德國與日本長照保險的立法經驗，該兩國的服務給付報酬價格（或稱『支付標準』）決策機制，均設計成集體協商與地方自主之制度。   綜上所述，我們呼籲，面對現行長照服務的困境，目前審議中的長照服務法功能不明、立意不清，若急於一時，必會呷緊弄破碗。我們實有必要把握底下四個價值與目標，重新思考：  1. 長照應輕重兼顧、以積極預防壓縮重度需求：依據被照顧者的需求與失能程度區分核心與外環長照服務 長照服務應依據被照顧者的需求與失能程度區分為核心與外環服務，興辦便宜外環服務的目的是壓縮與延緩昂貴的核心需求：（1）長照核心服務，針對失能情況較重者，得採取較高的設置與管理標準，政府得作較多介入；（2）長照外環服務，針對失能情況較輕者，則應容許更多的彈性、多樣，政府應鼓勵更多新型服務型態，並且採取較少的介入與管理，透過社會互助，提供確實可行且符合需求的服務。（見下圖） 長照服務法中必須包含預防性的服務措施，以服務支持老人生活自理及延緩失能，亦即採取「藉著滿足長照外環需求以縮小長照核心需求」之策略，以減輕個人、家庭、社會負擔，並提升生活品質。 2. 長照應有生產性福利的新思維 長照應有生產性福利的新思維，亦即興辦福利服務時，應內含支持及創造本勞（包括為數眾多的婚姻移民）在地就業機制，為各地人民創造有合理薪資及權益保障的工作機會。  3. 長照與醫療二元分工 由醫療主導長照，「白天不懂夜的黑，醫療不懂照顧的痛」，是當今長照制度困境的根源之一。為今之計，有必要著重建立長照與醫療的二元分工，讓長照有如「義大利麵」，做到平價、普及、人性化，成本昂貴的醫療則是「松露」，有必要時才使用。唯有如此，於高齡化程度陡升的未來，我們才不至於眼睜睜看著「健保＋外勞＋重癱」三合一現象拖垮許多家庭，外加整套全民健保。此外，也唯有藉著放棄醫療管制考訓邏輯，才有可能豐沛本地照顧服務。有鑑於此，『長期照護服務法』有必要正名為『長期照顧服務法』。 4. 長照應實踐在地民主與因地制宜，建立地方區域性的長照服務審議機制 透過在地民主審議機制達成共識及決策，（1）落實在地服務、在地決定，提供付得起、可靠的服務，實踐「在地人照顧在地人，服務不假外求」；（2）鼓勵發展社區預防性長照服務，落實基層生活中的「疾病、失能壓縮」，減少重度照護需求；（3）帶動基層婦女在地充分就業。如此一舉解決「長照服務提供」與「女性與家庭貧窮」這兩個新世紀棘手難題。   普及照顧政策聯盟：中華民國老人福利推動聯盟、台灣婦女團體全國聯合會、台灣勞工陣線、台灣女人連線、彭婉如文教基金會  

  笨蛋，問題不在『波波』 醫院無視病人安全，醫療暴力的冰山一角 　    近日媒體報導高雄吳姓婦人因於阮綜合醫院就診，因醫院無視病人家屬九次呼救，導致病人死亡一事，然而錯誤絕非偶然，此案醫院或部分醫界企圖將問題推給醫療階級體系最下層的實習醫生，並且疑將輿論導向是因為波蘭實習生才出錯，加以汙名化最弱勢的病人有毒品成癮，為死因之一，完全轉移焦點，不見反省，企圖推諉卸責！此為長期制度性的漠視病人安全，是一種嚴重的醫療暴力，民間監督健保聯盟與林淑芬立委於今日上午召開『笨蛋，問題不在波波』記者會，任何醫學系的實習生都一樣，依法不能獨立執行醫療業務，我們不允許衛福部與醫界長期漠視病人安全，衛福部應全面清查教學醫院是否違規濫用實習醫師，並應即日起取消違規醫院之教學醫院資格。   『波波』不是問題，問題是醫療暴力之一：強迫學徒變師父     　實習醫生『不是醫生』，是『學生』！根據醫療法與醫師法相關規定，實習醫生（包含醫學系五年級、六年級的見習生clerk及七年級的實習生intern與醫學系畢業後六年內尚未取得合格醫師執照之人），都不能單獨執行包含診斷、治療及處方等醫療業務，必須經由住院醫師或主治醫師的指導及確認下，才能執行，更遑論單獨值班。因此問題不在是否為『波波』，在台灣，無論是國外的哈佛醫學院畢業生或波蘭醫學院畢業生，乃至台大醫學院等，即便實習醫生能力再好，都無從例外，依據相關法規，實習醫生必須於實習時佩戴相關證件以供辨識，病人甚至可以拒絕由實習醫生提供診治與服務，故，本案若報導屬實，該院確無主治醫師值班或僅由實習醫師隔空問診開藥，推給『波波』，無疑轉移焦點，企圖推諉卸責。     　政府是最大幫兇！全台至少156家教學醫院，經由衛福部評鑑合格後，每年至少提供數千名醫學生實習，而實習醫生的品質與問題，衛福部卻長期漠視，任由許多教學醫院不負起教育責任，長期濫用實習醫生的廉價勞力，強迫『學徒立刻變師父』，不僅違法，更致病人於危險之中，重挫醫療品質與教育！根據台大林煜軒醫師的研究，在台灣的實習醫生每週必須工作近87小時，每月值班至少十班，平均在實習六個月後均出現身心症狀，如憂鬱或是心血管疾病症狀。而不幸的是，根據規劃，今年之後，此一制度將使缺乏實習經驗的醫學生先以考試取得醫師資格後，再進入醫院實習（即畢業後一年一般訓練（PGY）往前推一年），對病人安全之戕害更顯嚴重。      　實習醫生難道會不知道依法、依能力不能值班也不能獨立執行業務嗎？難道不知道他們不能申報健保給付？身為醫療階級的最底層，在這龐大的共犯結構下，我們懷疑他們有選擇的權力和勇氣，這就是『醫療暴力』！   漠視病人呼救，醫療暴力之二：病人安全淪為口號     　我們難以想像，是什麼樣的痛苦，讓病人家屬持續呼救九次？是什麼樣的弱勢，任病人家屬呼救九次，醫師都不願意到病榻診治？是什麼樣的制度，讓醫事人員漠視病人的安全？     　病人的安全與福祉是醫事人員的首要之務，所有的醫事人員對於任何威脅病人安全的情況，都必須慎重以對，不可忽視，更不能包庇，無論是個人的品格或能力問題，還是系統制度性的錯誤，明哲保身的文化，難以保障病人安全！因此在醫療糾紛處理法立法之初，我們便呼籲各界應該關心制度如何在補償病人之際，更重要的是預防再犯的除錯機制，只可惜，醫療糾紛處理法對於保障病人安全、協助醫病釐清真相與預防再犯的除錯機制，都欠缺周延的討論，僅著重醫事人員是否除罪與除刑的議題上打轉。     　本案令人心痛的是，病人生前是如此的弱勢與痛苦，醫院卻交由也是醫療弱視的實習醫生來診治，事後在死亡診斷書上面，更企圖以病人為海洛因成癮來汙名化病人，這種不做為與漠視病人安全的做法，是一種嚴重的『醫療暴力』！再度顯示病人安全已經在制度上、實質上淪為口號！   即日起檢討實習醫生教學品質，並取消違規醫院的教學醫院資格     　犯錯絕非偶然！為保障病人安全，杜絕醫療暴力，督保盟與林淑芬立委共同呼籲衛福部，即日起全面清查全國156家教學醫院，是否有違法濫用實習醫生，『強迫學徒變師父』的情況，並同時檢討教學醫院的教育品質與制度；在尚未釐清教學醫院是否違反醫療法及醫師法，及是否以實習醫生之實卻假主治醫師之名詐領健保費前，為同時保障病人與實習醫生的權利，應取消違規醫院之教學醫院資格，並應協助本案之病人家屬釐清真相與取得救濟！   

  嚴懲醫療職場暴力  應於刑法修正通案處理 　　為回應醫療機構之醫護人員之執業安全與尊嚴，免受不當暴力侵害，日前立法院社環委員會通過醫療法24條及106條修正案之初審，法略將『以強暴、脅迫、恐嚇等滋擾醫療機構秩序或妨礙醫療業務之執行者，處三至五萬元罰金之外，觸犯刑事任者，另行移送司法機關；毀損醫療設備致生危險於他人之生命、身體或健康者，處三年以下有期徒刑、拘役或新台幣三十萬元以下罰金；另對於對於醫事人員執行業務時，任何人對其施以強暴、脅迫者，處五年以下有期徒刑、拘役或新台幣五十萬元以下罰金；致醫護人員死亡或重傷，處無期徒刑或七年以上，或三年以上十年以下有期徒刑』等，引發各界討論！民間監督健保聯盟(下稱督保盟)支持任何得以保全、保護及保障醫護人員執業安全的任何措施，並譴責任何人以任何形式的暴力對待執業中的醫護人員，然而，為了建構更好的病人安全網絡與醫病信任，此一修法是否是最適當的作為?刑責是否有違比例原則?值得立法院進一步收集各方意見。 　　督保盟與台灣職業安全健康連線共同呼籲，為避免有新聞才有法律的『個案性立法』修法之負面效應，正視與嚴懲特定職場暴力，應由刑法中進行一致性規範，追求醫病關係和諧、確保病人安全是國家的責任，如此修正醫療法只會惡化醫病關係並進一步淡化雇主責任，無助保障醫護執業安全的修法目的！   職場暴力嚴重被忽視 　　台灣職業安全健康連線指出，職場暴力已是目前全球勞工在職場上面臨的風險危害之一。2010年進行的第五次歐盟工作狀況調查則顯示，11%的勞工曾在過去一個月內遭受語言暴力；在過去一年內，4%的勞工曾被霸凌，2%的勞工曾遭遇肢體暴力，1%的勞工曾被性騷擾。而另根據台大健康政策與管理研究所鄭雅文教授在「台灣受僱者職場暴力盛行率與健康狀況之相關」研究報告中指出：勞工安全衛生研究所2010年全國性工作環境調查，發現勞工在職場上遭遇暴力的盛行率高達9.35%，而女性的暴力風險又明顯高於男性。除了醫護人員之外，包含社工師、計程車司機等等在內，也是易遭受職場暴力風險的高危險群，特別是社工師。本次醫療法的修法過程，竟不見勞委會對於醫護遭受職場暴力的發言與看法，特別是今年六月甫通過的職業安全衛生法之修正案中，針對職場安全已增進雇主應採取必要之預防措施，任由醫療法的修正案將對職場暴力的防範導向醫病對立的危險方向，令人相當遺憾與錯愕！   嚴懲特定職場暴力 應一致於刑法修正處理 　　許多特定職業在執行業務期間，若遭受到暴力等不當對待，將涉及危及廣泛、且不特定第三人的生命、財產安全，因此其職場暴力之防範與救濟措施更顯重要，如醫護人員、社工人員、公務人員、公共運輸系統之駕駛等等，若發生在其執行業務期間，任何人以強暴或脅迫手段對其施以暴力，影響層面皆不僅僅是當事人本身，因此應予更周延的保障。倘此，就不會只是醫療法修正案的問題，只要有個案出現，我們就會不斷的面臨修社工師法或修其他法規等『個案性立法』的荒謬現象，也會形成諸如互相攻擊的兩造卻有不同刑責或罰則的窘境，實非社會所樂見！ 　　我們呼籲立法院，為彰顯立法價值與品質，無論此類職場暴力是否皆應以公訴罪論處，要採重金行政罰鍰或是涉及刑責刑度之比例原則等，我們支持應在刑法中一致性統一處理！    

  民間監督健保聯盟新聞稿 呼籲衛福部依法妥善使用健保資源 　　針對本週五即將召開之健保會，民間健保會呼籲衛福部及健保署不要成為濫用健保資源的禍首。 衛福部『吃豆腐』，持續以健保費替代公務預算 　　本次健保會針對總額協商初步成果進行討論，西醫部門（含醫院及基層）提出一般服務之成長率，與付費者代表差異甚大（其中醫院部門提出之成長率為6.039%，付費者代表為2.311%;西醫基層提出之成長率為4.255%，付費者代表為1.062%），其協商決議均兩案併陳送衛福部裁決，在民眾所得倒退，且健保財務困窘、民眾自費增加的情形下，民眾無力負擔過高的總額成長率，民間健保會支持付費者代表所提之方案。然而，在此同時，我們卻也發現，總額協商中主管機關衛福部持續以健保費替代公務預算，讓健保成為衛福部小金庫，首先，很遺憾，即使藥物共同擬定會議做出不同意的結論，總額協商中仍讓原疾病管制署應編列之狂犬病疫苗一億元之年度費用，103年起納入健保給付，尤有甚者，政府持續對健保『吃豆腐』，在其他部門預算中，衛福部『交議』增列一筆22億『專款』，透過補助全國醫療院所擴充『企業型網路寬頻』，用來推動『病歷電子化』，而病歷電子化過去數年皆由衛生署以公務預算推動，有利用健保費偷渡公務預算之嫌。美其名為『鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資訊』，以避免醫療重複浪費，然此案卻未見長期以來各界呼籲推動IC卡改革之重要規劃，顯然『避免醫療重複浪費』仍然只是口號。若僅為補助醫療院所擴充設備，民間健保會強烈反對用健保費替代公務預算，此筆經費應由公務預算或醫療發展基金支應，呼籲健保會委員應該反對該筆預算，並且要求健保署即刻起編列推動IC卡改革之費用，才能解決醫療重複所形成之浪費。   急性後期照護品質試辦計畫應增加居家照護比重 　　健保署為照顧急性醫療後期，需要復健的腦中風病患，自103年起推動『急性後期照護品質試辦計畫』，病人得以獲取持續性照護6-12週，我們肯定此一計畫之試辦，能為腦中風之病患在黃金復健期，得到積極性照護、降低死亡率等。然資料顯示，急性腦中風之病患多在區域醫院以上層級就醫，且病患之黃金復健期為發病後的半年，而此計畫預計在『區域醫院』與『地區醫院』住院試辦，為免資源過度集中某一層級與病患住院期限過長，並使病患能於自宅熟悉的環境中，同時進行生活重建，我們建議，資源應用在對的地方，應將試辦計畫多數用於鄰近病患居住地之地（社）區醫院，並且增加居家照護（包含居家復健）服務，俾使本案利益最大化。    

  人權倒退 健保竟拿重大傷病病人開刀 影響百萬人   健保署竟拿重大傷病病人開刀！ 　　健保署於102年10月1日起，為管控藥費，竟由中區業務組拿弱勢的精神科患者開刀，嚴格限制病人處方之日額藥費必須低於55元，一天藥費連一杯飲料都不如！其中包含第六類重大傷病之慢性精神病人，且涉及之精神疾病診斷從老人失智症、重度憂鬱、躁鬱症、精神分裂症、自閉症等十大診斷全數在列，若全台實施，影響百萬就醫人口，以行政手段限制病人用藥，無疑將病人逼入絕境、關回醫院，醫療費用不但不會減少，人權更嚴重倒退！民間監督健保聯盟、台灣人權促進會、台灣失智症協會、殘障聯盟、智障者家長總會、老人福利推動聯盟、台灣社會心理復健協會等於10月3日上午召開聯合記者會，抨擊健保署作法嚴重失當，違反全民健保精神及人權，呼籲健保署立即停止辦理相關措施。 日額藥費55元毫無根據，絕大多數病人將被迫長期住院 　　本次中區試辦方案中，依其規劃，病人診斷碼前三碼為290-299之病患（詳見附件），涵蓋層面從第六類重大傷病20餘萬人外，尚包含失智症、自閉症等需使用相關藥品之患者，全國年度就診人數約壹佰萬人，單僅中區就影響125000人左右。十類病患病情、用藥及治療需要不一，怎能單一而論？以特定醫院的病人藥品平均價55元台幣，要求所有醫院比照，簡直不可思議！！更是毫無科學根據。根據台灣社會心理復健協會服務之穩定社區精神分裂症患者藥費分析，每日藥費從38元至139元不等，若日額藥費被迫成為55元，無疑多數病人都會面臨毫無醫學根據的換藥潮，直接影響病情，而醫院或醫師為了符合健保署的要求，只能改回用先進國家甚至已經禁用的1950-70年代、藥物惡性反應強大的極傳統藥物，使病人社會功能急速衰退，被迫失去尊嚴，長期住在慢性療養院中，無法就學與工作。無疑是健保署逼穩定病人入絕境! 限制用藥，人權嚴重倒退 　　我國已於2009年宣布兩公約及施行法正式生效，其中健康權是作為人權的重要條件之一，而聯合國身心障礙人權公約第25條健康權中，更是明文保障所有身心障礙者必須與他人具備相同的高品質醫療保健服務，諷刺的是衛福部成立之初，除了成立心理健康司之外，本年8月28日部長甚至提出台灣失智症防治照護政策綱領，限藥政策完全背道而馳。因此，基於健康是基本人權、是自由權的價值，我們有必要對這樣威脅病患健康權益的政策提出質疑。我國84年實施全民健保，並且於91年將第二代抗精神病及抗憂鬱症等中樞神經藥物列為第一線給付，並且近年來加入失智症新藥後，使得病人的穩定治療開始出現契機，並且直接促成病人社會參與的能力，此舉無疑是開人權倒車！ 頭痛卻醫腳！應進行減床，推動社區治療方案 　　此案表面看似節省醫療支出，卻會犧牲病患權益與增加健保給付。根據世界衛生組織報告與衛福部統計，全球先進國家均急速減床，每萬人口甚至低於3床，而我國精神科病床數與世界潮流推動之社區化，反其道而行，每萬人約10床，是先進國家的三倍，病人被迫長期住在醫院，導致台灣社區治療與服務模式無法推展。而健保支付標準中，在不包含其他治療項目與費用下，病房日額給付從714元至1186元不等，而病人日間照護與社區復健給付介於126-714元之間，即便加上日額藥費，都遠較住院給付相對具經濟效益。健保署頭痛卻醫腳，限制過低的日額藥費，不考量個別差異，卻反而將病人推向更花錢的住院服務中。而被降低日額藥費的病人，更增加家屬照顧的負擔，輕則必須以自費維持病情穩定，重則忍受病人發病住院。政府應該做的是進行減床，加速推動各項社區式服務，而不是拿重大傷病病人開刀。 　　我們呼籲健保署立即停止此一不當措施，以維護病人人權！