長照需要新思維──
突破人力、服務、使用、空間障礙
建立「社區大家庭的整體照顧服務」，
實踐「永續社區，自在老化」！
2014.02.18
今年一月立院初審通過長照服務法，據悉此法係為「長照服務網」鋪路，將於民國105年銜接「長照保險法」。但是，我們發現，行政院「長期照護服務網計畫（第一期）－102年至105年」核定本並不脫窒礙難行的現行長照制度架構。
去年（2013）12月於立法院審議長照服務法草案時，普及照顧政策聯盟（以下簡稱「普照聯盟」）曾發表聲明指出，行政院版草案有「僅是長照機構管理，何能滿足長照需求？」、「排除彈性與創新，新型服務將如何發展？」、「無視於基層照顧服務員的特性，如何擴展服務人力？」、「扼殺了地方自治與民主參與」等四大缺失，並主張長照政策之建構應重新思考「輕重兼顧、積極預防並縮減重度需求」、「長照與醫療二元分工」、「有生產性福利的新思維」、「應實踐在地民主與因地制宜，建立地方區域性的長照服務審議機制」等四個價值與目標。
普照聯盟呼籲，為今之計，唯有藉著導入新思維，才有可能為長照燙手山芋找到解套良方。
首先，我們應釐清問題所在。根據國民健康署的國民健康訪查顯示，65歲以上長者中近2成失能，在進食或穿脫衣服等日常活動無法自理，須照料時間女性平均7.2年、男性5.7年。這顯示國人活得老，卻不見得活得好，可見「預防失能發生、延緩失能惡化、提升生活品質，並減輕醫療與照顧負擔」，應是我國長照的核心任務。
依據衛福部的評估，各類服務中，以社區式長照服務最需要發展。然而，現行規定無法彈性因應各地社區規模、屬性及現有可用資源，資源分配過於偏重中重度失能老人，影響所及，人力、場所、設備設施等規範朝向專業化、單一化發展，形成惡性循環，只有失能越重者方有服務資源，而缺乏延緩失能的預防性服務可用。而從照顧工作者的角度看，從事長照服務意味著照顧重癱、臥床等重度失能老人的沉重工作，因而意願低落，導致長照服務高度外勞化，並進一步衍生外勞人權問題。本聯盟認為有需要提醒國人：如果我們因循苟且，不願尋求新思維、新作法，來日必將眼睜睜看著「重癱＋外勞＋健保」三合一現象拖垮親情和整套健保制度（俗話不是說「久病無孝子」嗎？廣用外勞不正驗證了這句俗話嗎？）
普照聯盟認為，長照應導入預防性照顧的新思維，將重點放在縮減老人失能程度/時間，提升老人生活自理能力與生活品質，力求減少長照體系因照顧重度失能而來的沈重負擔，使長照服務成為有以想像、能夠合理提供。如此，照顧服務將不再僅是沉重的工作，也不再皆須符合高度專業規格，社區現成人力即有能力因應大部分照顧需求，可望形成「自在老、輕鬆顧」的良性循環，讓各地社區有機會逐步整備符合其需求之長照服務類型及人才。
具體作法上，普照聯盟建議，首先應依據被照顧者的需求與失能程度區分為「核心」與「外環」服務，讓便宜的外環服務發揮預防功能，壓縮與延緩昂貴的核心需求，並為社區居民創造在地工作機會、發展社區長照人力與長照服務能量。換言之，長照外環主要目的是延緩與預防被照顧者進一步失能、維持其身心自立，提供的服務類型與方式，參照日本、丹麥、瑞典等國成功經驗，應引進較多的社區型照顧服務。鑑於目前台灣各地社區需求、能力等均有不同，初期推動社區型長照服務應以「樂高積木、組合式、可多可少」的方式，因地制宜，逐步朝向整體性的方向發展，方有助於透過社區互助的力量長出適合在地的服務，此即我們所稱的「社區整體照顧服務」（詳見附件「民間推動『社區整體照顧服務』行動計畫」）。底下扼要說明之。
建立「社區整體照顧服務」，發展符合社區需求的服務類型
從整體社區照顧的角度觀之，「社區整體照顧服務」至少包含「健康與社交促進活動」、「到宅服務」（包含照顧服務與家庭支持服務）、「社區老人廚房」（送餐服務、定點共餐、買餐）、「日間托老」、「短期住宿」（喘息服務）、「夜間訪視」、以及合併辦理以上若干項服務之「小規模多機能照顧服務」等，並可進一步涵蓋社區失智症「團體家屋」與失能「老人照護之家」。。社區整體照顧服務的建構，最需要彈性及因地制宜，因此應以社區需求為主，透過社區調查或其他民主機制，組合出當地最需要的長照類型，對於解決當地照顧問題、機構的永續經營、以及在地人力來源應該較有助益。此外，也有助於彈性組合不同類型服務（例如每週數次之日間托老或健康促進活動＋到宅服務），吸引被照顧者走出家門至服務據點，以社會互動的方式延緩失能或失智。
訓用合一，開發在地服務人力
其次，社區整體照顧服務由於對象主要為衰老或輕、中度失能者，對服務提供者的照顧專業要求較低，正適合採「漏斗型」人力養成方式，亦即「各種學歷都歡迎、進入職場再加強」，以擴大初階人力來源並逐步培訓長照進階人力。如此，社區內有從事照顧工作意願者，特別是不易於一般職場上就業的婚育離職女性與中高齡轉業者（尤其是女性），都可導入進入社區長照服務。衛福及勞政主管機關應依據「社區整體照顧服務計畫」各項服務類型（小規模多機能照顧服務、到宅服務、日間托老、失智症團屋與失能者之家等等），依其內涵分別訂定培訓課程綱要；各類型服務培訓課程綱要應具組合性質（「樂高積木」的概念），依社區需求及其條件，採訓用合一方式，引導各地社區逐步整備社區長照服務人才。甚至應仿日本與北歐的作法，以技職教育與職訓體系等多元方式開發各年齡層有興趣者之人力，包括年輕人。
空間法規解套辦法
此外，我國現行法規對於社會福利機構建物的相關規範，一律採取最新版的建物相關規定，也就是所有法規一律「溯及既往」，但日本的經驗是新規範不溯及既往（或政府會專案補助配合規範修改之改建成本）。依照我國的作法，除非福利團體使用最新一批建物開辦服務，否則必然遭遇建物不合規定、必須修繕改裝以符合最新規範的難題。然而，新建物占各地區所有建物比例必然不高，於高齡人口比例偏高、長照服務需求孔急的老化社區尤然，導致能夠在合法空間開辦服務的機會更低。因此，較合理作法應是，各縣市政府組成跨局處輔導及協調小組，並由副市長擔任召集人，以評估縣市內可使用之空間，並規劃務實可行的改善方式以保障安全。唯有類此作為，方足以為不同地區的長照空間需求解套。
預防性長照＋在地福利與就業
最後，社區整體照顧服務最重要的精神是將照顧視為社區的事務，故應設置縣市層級的社區整體照顧服務審議及推動委員會，並鼓勵設置社區層級的自治委員會，透過在地民主審議機制，達成共識及決策，包括：（1）讓各地社區以現有軟硬體條件，由辦理較簡易的長照服務項目開始，逐步累積社區長照人力及長照服務經驗與能量，以充分因應未來高齡化社會之需求；（2）落實在地服務、在地決定，提供符合在地需求、付得起、可靠的服務，實踐「在地人照顧在地人，服務不假外求」；（3）發展社區預防性長照服務，落實基層生活中的「疾病、失能壓縮」，減少重度照護需求；（4）帶動基層婦女在地充分就業。如此可望一舉解決「長照服務提供」與「女性與家庭貧窮」這兩個新世紀棘手難題。
我國長照制度正面臨著人力、服務、空間、使用上的莫大障礙，長久以來無以突破。本聯盟集思廣益，並參考各國成功經驗，針對前述障礙提出解套方法，即本建言所稱的「社區整體照顧服務」。本聯盟呼籲，政府和社會應立即著手推動「社區整體照顧服務」，積極地讓社區參與老人照顧的事務，同時達成社區整體照顧及促進在地就業，建立永續的社區生活／經濟網絡，實踐「社區大家庭的整體照顧服務」與「永續社區，自在老化」。
我們也呼籲，立法院及衛福部於長照服務法的協商與未來相關子法的研擬，以及規劃中的長照保險法，皆應納入社區型及預防性長照服務的相關規定，如此方足以安然面對人口高齡化的滔天巨浪！
普及照顧政策聯盟：彭婉如文教基金會、中華民國老人福利推動聯盟、台灣勞工陣線、台灣女人連線、台灣婦女團體全國聯合會、社團法人台灣居家服務策略聯盟、婦女新知基金會