前立委黃淑英回顧--
拼湊當改革--粗糙立法民眾受害
2011/02/24
全民健保因為長期虧損、保費計收不公加上醫療資源配置不當，必須修法。自2004年起，歷經眾多專家學者與民間團體的討論，民進黨政府在2007年提出以「家戶總所得」作為計費基礎的「二代健保」，然未能進入審議。國民黨政府作若干修正後，再度提出「二代健保」修正草案，於2010年4月進入立法院衛環委員會審議。15年來第一次大修，社會寄予莫大的期待。然政府僅想解決財務的問題，在草案中，僅針對保費計收的費基從現行「六類十四目」改成「家戶總所得」，對於民眾所關切的資源配置、醫療品質等面向均未著墨！因此，我與民間監督健保聯盟合作，提出健保修正草案，以「家戶總所得」作為計費基礎，為求公平，將所得定義擴大，納入退職所得、分離課稅、資本利得等項目；另外，也明訂抑制藥價差、醫療浪費及提升醫療照護等之條文。
二代健保修法，國民黨黨鞭坐鎮委員會，在急什麼？
回顧整個健保法的審查只能用粗糙二字形容。為了怕影響五都選舉，加上楊署長執意要在6─7月離職，國民黨必須趕進度，才能在6月休會前三讀通過。因此，他們盤算：先花2-3個小時將條文「唸過」一遍，沒有爭議的的條文，先通過，有爭議的就「象徵性地」討論一下，大概兩、三天就可以完成委員會的審查，再用表決將整個草案以「保留協商」的方式送出委員會，政黨協商一個月的期限一過，就可以逕入院會表決。
然事不如人願，由於法案非常專業、複雜及陌生，所以審查進行很慢，第二天國民黨黨鞭林益世委員和小黨鞭林鴻池委員，在下午3點多就進衛環委員會指揮坐鎮，此後，國民黨委員就不再熱絡地發言討論。5月20日委員會進行第七次委員會的審查，下午6點左右，國民黨黨鞭林益世再度進到委員會，強力監督、指揮，要楊麗環召委「快表決、快表決！」，讓修正草案出委員會，進入協商。雖然在委會員作成決議，要求政黨協商需在委員會內以公開、錄影方式進行。但出委員會的草案可以說是空殼，其中26條最重要的核心條文，完全沒有共識！
一直以來，衛環委員會是立法院裡8個委員會中最能維持「理性討論」的委員會。但國民黨的大小黨鞭坐鎮委員會，監督委員會的進行，阻礙了「理性的討論」，干預「委員的自主性」。二代健保的修法，非常嚴肅，因為它有重大的基本改變，關係健保之永續經營，因此必須深入的瞭解、充分的討論及反覆的辯論。但是，因為選舉等因素，要草率、倉促的通過，實在無法令人接受！
誰殺了二代健保？
因為大家對於該法案有諸多意見，包括家戶總所得的費基項目、單身戶保費過高、藥價黑洞等問題，二代健保修法最後未排進5月會期院會，也未能在八月臨時會通過。然在總統府的強力壓力下，臨時會違背委員會的決議作成「由王院長召開修法政黨協商，並於12月7日前完成修法」的結論。最後，健保修法還是落入社會無法監督、喊價、暗室協商的下場，也種下後來楊署長說「他們（國民黨）修他們的法」的惡果。
就在朝野協商的前夕，衛生署於11月26日提出第二版二代健保，加入「設算所得」機制，即「虛擬所得」，引起社會一片反對聲浪，更令人錯愕的是12月7日表決前，國民黨黨團會議推翻行政院以「家戶總所得」為費基的二代健保，並於10天後提出第三版健保修正案，回歸「六類十四目」的計費方式，加上「補充保費」挹注健保！一部攸關台灣人民健康權益的重要法案突然急轉彎，在沒有任何民主審議的程序下，於隔年1月4日國民黨動用多數優勢，強行表決通過。
在政治操作下，泛藍媒體配合行政團隊把苗頭指向我，說我是「有心人炒作虛擬所得污名化二代健保！」，使得二代健保修法觸礁。事實上，真正終結二代健保的是楊署長的同事，財政部長李述德，他說，家戶總所得制度衛生署作不來！說服了財政委員，一夕間順著「虛擬所得」引發的反彈，將二代修法劃下句點。
花了7、8年的專業努力而整合出來的制度在一夕間被花了7、8天的門外漢拼湊版取代。沒有討論、沒有試算、沒有評估，只有多數優勢和自我感覺良好，這種國家的立法品質真是堪憂！
家戶總所得的問題
所謂的家戶總所得制度是指：以稅籍家戶的總所得作為繳納保費的基礎，一戶繳一份保費，不再加計眷口數。
台灣要實施以家戶總所得為費基的健保制度，在體質上有3個不合的地方必須克服：
一、所得的定義：我國所得稅法的所得和他國不同，很多所得因為政治的因素、圖利特定族群、或分離課稅不列入繳稅的項目，導致稅制的不公平。衛生署為了行政的方便將家戶總所得定義為稅制的所得，將稅制的不公平複製並擴大到健保。所以，引起諸多的爭議。
二、家戶的定義：在台灣60歲以上無業被撫養的人口可以和撫養者合併報稅。當家戶定義為稅戶時，繳保費的家戶就會減少。造成無家眷的單身負擔不合理地加重。楊署長不去想如何克服這個問題，只要求「單身」要作善事。
三、地下經濟猖獗：我國的稅籍資料顯示有42％的家戶沒有稅籍資料。沒有稅籍資料並不表示沒有收入，炒股、炒地大戶、路邊攤、零售店、兩本帳本的公司股東多是不申報所得稅。
我多次提出上述的質疑，希望衛生署能就這些問題作有效的、合理的規範。奈何楊署長一昧認為那是稅制改革的問題，是財政部的問題，不是衛生署的事！
虛擬所得和基本保費
11月26日衛生署突然提出了在委員會時沒有討論過「設算所得」機制，亦即沒有稅籍所得資料者，以其投保社會保險之投保金額「設算」為所得，即所謂的「虛擬所得」。衛生署可能是終於聽進去了，但思考的不夠周延，解決方法錯誤，造成沒有所得者---家庭主婦、失業勞工要以17280元作為虛擬所得計繳保費，但一個月領退休金六萬元的退休人員卻不用繳任何健保費的荒繆現象！
衛生署一句「虛擬所得是有心人士污名化二代健保」的說法，完全抹煞了理性討論的空間。設算所得合理嗎？
根據二代健保修法第二十一條：「繳費義務人及其配偶、受撫養親屬之保險費，依其所得總額乘以健保費率計算之。被保險人之個人所得總額，不得低於其參加其他社會保險之投保總金額」。將一個沒有收入的家庭主婦的個人總所得設在國保投保金額17,280元，不是虛擬所得，是什麼？
再者，依據健保法草案第三條的「所得定義」：一、依所得稅法規定應申報之綜合所得總額 二、所得稅法第四條第一項第一款及第二款所定免納所得之所得」。很清楚沒有虛擬所得的項目。所以第21條和第3條互相矛盾，還是衛生署要狡辯：後條優於前條？。但是，令人遺憾的是：我每提一個質疑，就被衛生署視為「政治操作」。他們沒有說服人的學理或數據，僅以一張嘴的說詞來因應：「不可能每一個人都滿意」、「沒有完美的制度」、「要作善事」、「他們的專業不足」等說詞，這是一個政府負責任的作為或態度嗎？
事實上，二代健保如果加入我提出的「基本保費」概念是可行的。在家戶總所得的架構下，未成年的小孩不要加計基本保費；成年人收入低於下限者，每個人就繳基本保費。虛擬所得不但於法矛盾，也不能有效解決無眷屬單身負擔過重的問題，因為有近280萬老人依賴人口將隱入稅籍家戶,不用繳保費。目前台灣的老年人口佔10.6％，已經進入老化社會，7年後將進入14％的老人社會。基本保費的制度讓現在已經在繳費的老人人口都繼續繳保費，未來才不會造成年輕人無法承擔的衝擊。
拼湊當改革 一代不如一代
6類14目的問題
現制六類十四目，肇因於當時健保源於勞保，加上匆促上路，故以「職業」類別作為投保基礎，然卻產生許多不公平、不合理的問題。首先，一般受雇者依其薪資投保，其眷屬如沒有工作的配偶、父母和小孩則按人數加計同樣的保費（但就繳到3人）。沒有收入的眷屬要繳一樣的保費，這對眷口多又只有一份普通收入的人而言，負擔很重。其次，政府補助不一，不公平。一般受雇者政府補助10％，有工作而無固定雇主者（投保職業工會）補助40％，失業或無業者（投保區、鄉公所）補助40％，自營商、專門職業或技術人員沒有補助，且補助40％的人口中有許多是地下經濟的人口或高收入者，相當不合理。其三，失業者的保費以全國平均保費百分之六十計之（目前是749元）。失業者沒有收入卻要和收入4萬多的人繳一樣多的保費，違反量能負擔原則！
這種種的問題，當醫療費用逐年增加，因費基不夠大，必須調高費率時，不公平的現象就會愈加嚴重。行政院罔顧費基計算不公平的事實，只想從擴大費基來解決健保財務問題，因此提出了補充保費來挹注健保。然行政院所提出的「拼裝」版健保不但未解決六類十四目的相同所得繳交不同保費、弱勢家庭負擔過重的老問題，雙軌的保費、費率計算方式，更是章法錯亂、擴大不公，加重民眾負擔！
補充保費的問題
「補充保費」應該是政府為了改善財務赤字，以「稅」或「捐」的方式挹注健保。然國民黨卻要求民眾及雇主分擔，而民眾的負擔又顯然多於雇主。因此，當政府分擔比不少於36％（維持目前分擔比）時，即使費率降低，也還是雙軌的民眾分擔比增加！
衛生署提出補充保費，卻說不出邏輯及原則─為何是這些所得？為合是2％？為何是單筆計？為何要有上、下限？觀其內涵，衛生署選擇補充保費的所得項目是柿子挑軟的吃，違反水平公平。檢視第31條加計保費所得之選擇，股利、利息計入，退職金、房屋等財產交易所得不納入；公司行號的商業租賃加計，排除住宅的租賃。其理由部分是選票的考量，部分是方便保費收取的行政作業，並不是站在公平的立場上思考。「所得」對於每一個人的意義都不一樣，房租、利息對一些老人是賴以維生的所得，兼差是家庭負擔重者必要的所得，但是衛生署擅自給了一個「額外」的定位，並收取高於一般費率2％的補充保費。另外有些退休老人領優渥的退職金卻不用繳補充保費！
其次，相較於二代將家戶總所得訂為1000萬上限，健保拼裝車將股利、利息、其他業務所得等所得項目之補充性保費之上限訂為單筆金額上限為1000萬元，亦即只要每筆所得低於1000萬元，每筆所得都要繳高達20萬的補充性保費，個人補充保費無上限的！要求富人在「量能負擔」的道理上多繳保費，是社會的共識，但也應在合理的範圍內。
從2004年我還在台灣女人連線時，就與許多社運團體成立「民間監督健保聯盟」（督保盟）關心二代健保至今。現在，有這樣的機會站在一個立法者的身份來修法，很高興，也很惶恐。因為自知專業的不足，在這9個月裡，我積極地去瞭解個人綜所稅、聽取各界專家、學者的意見、在委員會裡認真地審議、又跨藍綠共同舉辦了5場公聽會，希望能讓我們的修法能有效改善財務的困境、保費的負擔更公平、醫療品質提升、藥價黑洞縮減、醫藥的關係者覺得平衡。很遺憾的！此次的修法雖然在我的堅持下，將逾專利藥，從第一年開始至第五年逐步調降至合理價格，部分解決了藥價差的問題，然攸關人民重大權益的保費收取方式，卻還是原地踏步，甚至比目前的健保更為不合理！健保修正案雖已通過，但健保真正不公平、不合理的問題仍未解決，明年將如何執行健保新制也需要大家的監督，健保改革尚未成功，同志仍須努力！未來我仍會持續與督保盟、民間團體共同合作努力，讓健保資源配置合理、提升民眾就醫品質、健保可以永續經營！